自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一种比较少见的自身抗体直接攻击红细胞的疾病。根据抗人球蛋白试验（DAT）实验及自身抗体的热范围分为温抗体型（WAIHA）、冷凝集素病（CAD）、混合型。临床上，AIHA的病因可能是特发性/原发性（50%例）或继发于淋巴增殖综合征（20%）、自身免疫性疾病（20%）、感染、及肿瘤。
疾病的临床过程具有极大的异质性，包括缓慢进展、爆发型和快速进展的致命性贫血。主要影响疾病异质性的临床因素是溶血的类型（血管内和/或血管外），包括自身抗体的类型、温度、补体激活的速率、致敏红细胞破坏情况。AIHA诊断基于DAT常较为简单。
然而，IgA自身抗体（大多数抗人球蛋白试剂不能检测）、温抗体型IgM抗体、低亲和力的IgG抗体、IgG抗体敏感性低于阈值，故误诊的情况越来越常见。同时，大约有10%AIHA的DAT为阴性。AIHA的治疗主要依靠专家的观点及个人经验，而不是试验结果。现有的二线治疗观点仍有争议，也无有效预测预后的因素。
鉴于疾病临床表现和治疗效果有较大的临床异质性。意大利米兰Barcellini W等回顾性研究308名原发性自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的预后、疗效及急性并发症，同时研究相关的血清学特点和发病时贫血严重程度。并于2014年11月6日发表于《Blood》上。
研究对象包括308例诊断原发性AIHA，集自8所意大利血液研究中心（1978年至2013年）的患者。中位随访时间33个月。原发性AIHA诊断需有溶血性贫血和DAT阳性，无淋巴增殖性疾病、感染、自身免疫病、肿瘤，并排除药物引起。
根据DAT实验及自身抗体的热特性，将患者分为WAIHA(DAT+ IgG，或DAT+ IgG 和C3d)，CAD(DAT+C3d，冷凝集素特异性滴度≥64)，混合型（DAT+ IgG和C3d，温型自身抗体和冷凝集素高滴度），非典型（DAT阴性或DAT+IgA或温型IgM或促有丝分裂原刺激物的冷凝集素阳性）。
发病初贫血严重程度分级：极重度（血红蛋白[Hb] ≤6 g/dL）,重度（[Hb] 6.1-8 g/dL），中度（Hb 8.1-10 g/dL）,轻度（>10 g/dL）。其中60%温抗体型AIHA，27%为冷抗体型AIHA，8%混合型，5%非典型（多数直接抗人球蛋白试验阴性）。后两种类型较前两种类型更易发生严重的贫血（血红蛋白[Hb] ≤6 g/dL），同时伴有网织红细胞计数减少。
AIHA大部分为WAIHA，接着是CAD，一小部分为混合型和非典型AIHA。它们之间的Hb有明显的差异（P=0.0001）。混合型Hb的中位数为5.8 g/dL（范围2-10.7g/dL），非典型Hb的中位数为6.2 g/dL（范围3-9g/dL），IgG+C3 WAIHA Hb的中位数为6.9 g/dL（范围2.9-11.5g/dL），网织红细胞和LDH各型间无差异。脾切除占32%（不考虑分型及起病情况），21名患者（7%）诊断为Evans综合征，大部分的WAIHA（P = .0046）伴有急性起病过程（21人中有13人Hb<6 g/dL，3人Hb 6.1-8 g/dL，P =0 .002）
按病发时贫血程度考虑,27%患者Hb ≤6 g/dL, 36%患者Hb ≤6.1-10g/dL,13%患者Hb>10g/dL，最严重的主要是混合型和非典型。仅有一小部分CAD急性起病。越为年轻的患者起病越迅猛（P=0.0039）。随着贫血的加重（除了Hb<6 g/dL）平均网织红细胞蛋白浓度也提高，因此可能有助于临床溶血程度的分析。网织红细胞计数<100 × 109/L（18%）与AIHA分型无关。LDH的水平反应从轻型到重型（P=0.0001）。
145名患者（47%）接受一线治疗（类固醇），8名患者（26%）接受2线治疗（免疫抑制剂/细胞毒性药物），40名患者（13%）接受3线治疗（利妥昔单抗（标准量：375 mg/m2，四周，或者小剂量：100 mg/wk，四周），12名患者（4%）接受4线治疗（脾切除）。且病情越重复发率越高（危险比[HR]为3.08；Hb ≤6 g/dL 的95%置信区间[CI]为1.44-6.57；P <0.001）。
WAIHA（60%）仅选用类固醇治疗即可，其它类型及部分WAIHA选择2线以上的治疗。其中起病时Hb作为持续变量，每减少1/dL，复发率增加14%（95%CI为7%-20%，P<0.001）,另外年龄也有相关性（每增加十年可增加复发率11%，95%CI为4%-19%，P=0.004）。而性别和血清类型无相关性。
一线治疗药物类固醇大都用于WAIHA、混合型及非典型。在轻危患者中，观察75%患者中整体反映（OR）中，WAIHA大多可达完全缓解（CR）(P=0.002）,50%不需进一步治疗。在CAD患者中达CR的患者要少，并且需要较多剂量。服用类固醇中位时间为8.5个月，PR(部分缓解) 15天，CR需40天。56名患者中需同时输注丙种球蛋白，但33%的患者无效。
32名患者在诊断AIHA的中位时间（25个月）进行了（10%）脾切除，41个月后有33%复发（8/24）。60例反应抑制剂（硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素）中，8（13%）名患者复发的中位数为11个月（范围4-36）。
利妥昔单抗标准剂量比小剂量应用达PR更明显（除CAD），标准剂量与年龄、血清型、起病严重程度、疾病持续时间无相关性。标准剂量服用者中42名患者有2名复发（1名CAD），小剂量服用者16名中有6名复发（5名CAD）。复发大多发生在治疗后的第一年。二线治疗中有61%患者应用，三线治疗（脾切除）有4%应用，免疫抑制剂后有45%应用，标明利妥昔单抗为较好的二线治疗后药物。
脾切除患者栓塞发生率高（8/33, 24%, p=0.014），与抗磷脂抗体及乳酸不相关。严重感染与血清型、起病严重程度、治疗药物无关，但经常见于脾切除患者（27%患者中有9%，P = 0.01）。
死亡与血清型及起病贫血严重程度无关，与感染（危险比[HR] 11.47，95%置信区间[CI]3.43-38.4, p=0.0004)，急性肾功能衰竭（HR 17.99，95% CI 4.73-68.40，P = 0.001），Evans综合征（HR 6.8，95% CI 1.99-23.63，P = 0.0074），脾切除术后（HR 3.21，95% CI0.92-11.25)，和多次治疗（4个或更多的治疗）（HR 9.1，95% CI 2.41-34.36）有关。
血栓的发生与发病初期Hb≤6 g/dL、血管内溶血、脾切除有关。致命性的因素包括感染（尤其是脾切除的患者）、急性肾衰竭、Evans综合征及多次治疗（≥4次）。尽管一些有用的预后、诊断及治疗助于诊治，严重具有潜在致死性的AIHA仍是具有很大程度的异质性，临床医师需特别注意。
