这个发热、咳嗽患儿的病因,不简单

2018-03-31 12:07 来源:丁香园 作者:李清香
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发热、咳嗽是儿科门诊经常遇到的症状,遇到下面这种患儿,可别忘了这种病因。

1. 首先看 1 个病例

患儿女,7 岁,因「发热、咳嗽 1 周」入院。

发热为间断性,最高体温 40.0℃,具体热型不详,伴阵发性串咳,伴咳痰,无喘息、气促及发绀,无抽搐、呕吐,无活动性出血表现,外院抗感染治疗无好转(具体不详),遂转至我院就诊。

入院查体:R 28 次/分,神清,神萎,全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑,颈部触及数枚黄豆大小淋巴结,质韧,活动可,无黏连及触痛,咽充血,扁桃 I 度大,呼吸稍促、节律规则,唇无发绀,双肺呼吸音粗,对称,可闻及细湿啰音,心脏无异常,腹软,肝脏肋下 5 cm,剑突下 6 cm,脾脏肋下 4 cm,质软,边缘顿,无触痛;余查体无异常。

辅助检查(外院):血常规:WBC 2.5 x 109/L,HB 117 g/L,PLT 35 x 109/L;CRP 36.7 mg/L;凝血功能:APTT 50.7S,纤维蛋白原:1.56 g/L;血脂:甘油三酯 3.54 mmol/L;肝功:ALT 81.7 U/L;骨髓象:骨髓增生活跃,全片可见噬血细胞,异型淋巴细胞 4%;胸部 CT:双肺下叶肺炎,双侧少量胸腔积液;腹部 CT:肝脏、脾脏增大。

目前考虑什么?需要进一步完善哪些检查?

结合病史、体征及辅助检查:诊断:(1)噬血细胞综合征?(2)脓毒症?(3)支气管肺炎

进一步完善检查:血清铁蛋白、NK 细胞活性、病毒四项、EB 病毒 DNA、抗核抗体、抗核抗体谱、感染相关检查、输血前相关检查;并动态监测血常规、凝血功能、血脂、铁蛋白。本拟完善相关基因检查,家属拒绝。

结果回示:血常规:WBC 0.901 x 109/L, 中性粒细胞绝对值:0.55 x 109/L,HB 106 g/L,PLT 39 x 109/L;EB 病毒 DNA 6.58 x 104 copy/mL(正常值:<1.0 x 103 copy/mL);病毒四项:EBV IgM(+);血清铁蛋白:2300 ug/L(正常值:23.9~336.2 ug/L);NK 细胞活性 15.66(正常值:47.6~76.8%);△CD107a(%)2.23↓;△CD107a(MFI)1.6↓;抗核抗体、抗核抗体谱阴性;

2. 病情分析

结合患儿反复发热 1 周,抗感染效果差,且脾脏增大、肺部有啰音;辅查:血象:三系减低,甘油三脂、铁蛋白升高、纤维蛋白原下降、NK 细胞活性下降,且骨髓检查见噬血现象,EB 病毒 DNA 明显增高,胸 CT 提示肺炎。

因此,目前诊断:(1)EB 病毒相关性噬血细胞综合征;(2)支气管肺炎。

治疗上:按 2004 方案化疗,同时予加强抗感染、抗病毒、对症支持、补液维持内环境稳定、保护重要脏器功能。

患儿住院第 21 天,精神、饮食可,呼吸平,无活动性出血表现;复查血常规:WBC 4.4 x 109/L,中性粒细胞绝对值 1.28 x 109/L,HB 96 g/L,PLT 374 x 109/L,血脂示甘油三脂 2.92 mmol/L,铁蛋白 765.9 ug/L,EB 病毒 DNA 1.01 x 104 copy/mL,现患儿规律返院化疗。

3. 什么是噬血细胞综合征?

噬血细胞综合征(HPS)又称嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH), 是一种免疫介导的危及生命的疾病。HLH 可影响各年龄人群,不仅发生在先天性遗传易感性免疫缺陷患者,在自身免疫性疾病、持续性感染、恶性肿瘤或免疫抑制的患者中也逐渐增多,涉及多学科交叉。

(1)噬血细胞综合征主要特征是?

  • HLH 是由原发、继发免疫异常导致过度炎症反应综合征,这种免疫调节异常主要由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞系统异常激活、增殖,分泌大量炎症因子而引起的一系列炎症反应;

  • 以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、骨髓、肝脾、淋巴结发现噬血现象等为主要特征。

(2)HLH 如何分类?

据触发因素不同,分原发性、继发性两大类。

  • 原发性:染色体遗传病,据基因缺陷的特点将原发性 HLH 分为家族性 HLH、免疫缺陷综合征相关 HLH 及 EB 病毒驱动相关 HLH;

  • 继发性:与各种潜在疾病有关,由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统的活化机制所引起的一种反应性疾病,通常无家族病史及已知的遗传基因缺陷。

(3)诊断标准是什么?

HLH-2004 诊断标准:符合以下任何 1 条即可诊断:

  • 分子诊断符合 HLH;

  • 符合以下 8 条中的 5 条:① 体温>38.5℃,持续>7 天;② 脾大;③ 血细胞减少(累及外周血 2-3 系):HB<90 g/L,PLT<100 x 109/L,中性粒细胞<1.0 x 109/L,且非骨髓造血功能减低所致;④ 高三酰甘油>3 mmol/L 或大于同年龄的 3 个标准差;低纤维蛋白原<1.5 g/L;⑤ 骨髓、肝脾、淋巴结找到噬血细胞;⑥ 血清铁蛋白升高 >500 ug/L;⑦ NK 细胞活性减低或缺如;⑧ sCD25 升高。

(4) 治疗方案是什么?

  • 诱导缓解治疗,控制过度炎症状态为主,达到控制 HLH 活化进展的目的;

  • 病因治疗,纠正潜在免疫缺陷、控制原发病为主,达到防止复发的目的(具体治疗方案详见下图)。

(5)如何评估疗效?

每 2 周评估一次疗效,评价指标:sCD25、铁蛋白、血细胞计数、三酰甘油、噬血现象、意识水平(有 CNS-HLH 者)。

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参考文献

噬血细胞综合征中国专家联盟, 噬血细胞综合征诊治中国专家共识 [J],中华医学杂志,2018,98(2):91-95    .

编辑: 周萌萌

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