不久前刷屏的「罗一笑事件」和新京报关于「中国白血病的存活率相当于美国 50 年前水平」的谣言让很多人开始关注儿童白血病。但走入大家视野的仅仅只是最常见的白血病类型，比如急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病。「急性淋巴细胞白血病的 5 年无病生存率已经达到了 80% 以上」，「由于砷剂和反式维甲酸的应用，急性早幼粒细胞白血病成为了单靠化疗可以基本治愈的白血病」，「靶向治疗和免疫治疗为一些难治复发白血病带来了希望」这样振奋人心的消息显示了我国医疗水平在该领域的飞速发展。
然而，对于一些罕见的白血病类型，即使是医务人员也知之甚少。今天我们就来一起学习一种非常罕见的儿童白血病——JMML（juvenile myelomonocytic leukemia），即幼年型慢性粒单核细胞白血病。JMML 是一种非常罕见的恶性血液系统肿瘤，主要发生在儿童早期，患儿发病的中位年龄为 2 岁，每年发病率仅为 1.2/100 万。绝大多数 JMML 的发病机制涉及到 RAS/MAPK 信号通路的基因突变。
JMML 的诊断
JMML 的临床表现包括：发热、感染（如咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸道感染表现，腹痛、吐泻等消化道感染表现）、贫血（如苍白、头晕、乏力、黑矒、晕厥等）、出血（如鼻衄、齿龈出血、血尿、黑便及重要脏器出血等）、肝脾淋巴结肿大以及皮肤损害（如湿疹样皮疹、红色斑丘疹、多形红斑、黄色瘤、牛奶咖啡斑等）。
实验室检查可以发现外周血白细胞及单核细胞增多，血红蛋白及血小板降低；血涂片可见幼稚细胞；骨髓表现并不典型，可见增生活跃，巨核细胞减少，以及不同程度的增生异常。
2015 年，BLOOD 杂志上更新了 JMML 的诊断标准。
1. 满足下列 4 条临床特点：
（1）外周血单核细胞计数>1×109/L；
（2）外周血或骨髓原始细胞<20%；
（3）脾大；
（4）BCR-ABL 阴性。
2. 满足 1 条基因学改变：
（1）存在 PTPN11、K-RAS、N-RAS 三者之一体系突变；
（2）临床诊断神经纤维瘤 1 型（NF-1）或者存在 NF-1 基因胚系突变；
（3）存在 CBL 基因胚系突变并失去 CBL 杂合性。
3. 约 10% 患儿找不到上述基因突变，这类患者满足 1 中 4 条标准+下列标准中 2 条也可诊断：
（1）7 号染色单体或者其他染色体异常；
（2）HbF 比例升高；
（3）外周血涂片中找到髓系幼稚细胞；
（4）在集落实验中自发生长或者 GM-CSF 高敏感性；
（5）STAT5 高度磷酸化。
在临床上，病毒感染（EBV、CMV、HHV、细胞病毒 B19）、嗜血细胞综合征、WAS 综合征、慢性粒细胞白血病等也可出现 JMML 样的临床及实验室表现，应注意鉴别。
临床特点与预后的关系
此外，一些临床特点与预后相关，下列表现提示预后不良：
（1）发病年龄>2 岁；
（2）诊断时血小板计数<33×109/L；
（3）骨髓原始细胞 ≧20%；
（4）HbF>10%；
（5）存在 7 号染色单体或者复杂染色体核型；
（6）PTPN11 突变；
（7）存在其他基因突变：SETBP1、JAK3、SH2B3、EZH2、DNMT3A、ASXL1、GATA2、RUNX1、ZRSR2；
（8）异常的 DNA 甲基化：BMP4、CALCA、CDKN3B、RARB、RASA isoform2。
JMML 的治疗
在治疗方面，造血干细胞移植是 JMML 的唯一治愈手段，可以选择骨髓移植和脐带血移植，其无病生存率约 50%。研究发现，CBL 胚系突变和极少数 N-RAS 体系突变的 JMML 患者存在自发缓解的倾向，这类患者在疾病进展之前暂不需要造血干细胞移植，而是密切监测，而一旦出现明显的疾病进展或者合并了其他的遗传学异常，仍然需要造血干细胞移植来挽救生命。
参考文献：
1. Franco Locatelliand Charlotte M. Niemeyer.How I treat juvenile myelomonocytic leukemia.BLOOD, 12 FEBRUARY 2015 x VOLUME 125, NUMBER 7
2. Kazuo Sakashita,Kazuyuki Matsudaand Kenichi Koike.Diagnosis and treatment of juvenile myelomonocytic leukemia.2016 Japan Pediatric Society
3. 高举、刘晓丽. 幼年型粒单核细胞白血病诊治进展. 中华妇幼临床医学杂志 2012 年 10 月第 8 卷第 5 期
4. 周剑峰. 幼年慢性粒单核细胞白血病的研究进展. 国际输血及血液学杂志 2010 年第 33 卷第 3 期
