范可尼贫血（FA）是骨髓衰竭（BMF）的最常见遗传性原因，现已鉴定 18 个 FA 基因，其中 FANCA、FANCC、FANCG 和 FANCD2 最常见。FA 在儿童早期出现进行性 BMF，此时通过染色体断裂试验通常可以诊断。
FA 患者的造血干细胞基因终生处于不断变化中，可发展为骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓系白血病（AML），突出特征是染色体不平衡易位，导致拷贝数异常。此外 FA 患者发生实体瘤的风险也明显增加。
法国 Latour 教授在 BLOOD 杂志上以 3 份代表性病例分享了 FA 患者 AML 和 MDS 的相关进展以及其所在医学中心的造血干细胞移植（HSCT） 治疗方案。
病例 1
一名 5 岁女孩根据家族史诊断 FA，身材矮小，牛奶咖啡斑，染色体断裂试验阳性， FANCA 杂合性缺失。诊断时全血细胞计数（CBCs）和骨髓（BM）形态学及核型正常。随访（FU）主要是每 18 个月行骨髓检查。
5 年后发现染色体 1q 部分重复突变（46,XX,dup(1)(q21q42)[20]），BM 形态学和 CBCs 仍正常。19 岁时患巨细胞病毒感染，血红蛋白 10 g/dL，中性粒细胞 0.5×109/L，血小板 88×109/L，BM 增生减低、无形态异常，细胞遗传学分析显示出现新的不平衡易位，导致 3q 部分重复突变（46,XX,dup(1)(q21q42)[2]/46,sl,der(1)t(1;3)(p36;q21)[16]）。
病例 2
一名 15 岁女孩表现为中等程度再生障碍性贫血，血红蛋白 10 g/dL，中性粒细胞 1.2×109/L，血小板 40×109/L，腹部可见牛奶咖啡斑，染色体断裂试验阳性，骨髓增生减低，无核型异常。
患者接受雄激素治疗，直至 12 年后怀孕。怀孕期间需要输血和血小板，正常分娩一健康男婴。产后 6 个月 CBCs 恢复至稳定状态，血红蛋白 10 g/dL，中性粒细胞 1.5×109/L，血小板 70×109/L。其后失访，直至 43 岁时再次需要每月输血，骨髓检查增生减低、无形态异常，核型为 46,XX,i(7)(q10)[9]/46,idem,del(11)(q14)[3]。再次评估仍诊断为 FA，FANCA 缺失。
病例 3
一名 11 女孩，因 CBCs 减低、染色体断裂试验阳性诊断 FA，2 个 FANCG 基因杂合性缺失，骨髓增生减低、无形态异常。BM 核型和 7q、3q 探针 FISH 检查未发现克隆异常。患者每 6 周接受一次输血治疗，拟行 HSCT，但没有匹配供者。4 年后明确诱因血细胞计数改善，BM 形态学和细胞遗传学仍正常，染色体断裂试验仍阳性。
5 年后患者 21 岁时出现全血细胞减少，血红蛋白 7 g/dL，中性粒细胞 0.5×109/L，血小板 27×109/L，骨髓明显增生，原始细胞 25%，诊断 AML，核型 46,XX,der(10)t(3;10)(q23;q26),der(13)t(1;13)(q10;p10)[20]，微阵列比较基因组杂交（aCGH）证实 1q 和部分 3q 获得性突变，短 RUNX1 基因内缺失。
FA 中的克隆进展、MDS 和 AML
1. 发病机理和临床表现
FA 患者 MDS 发生率 11%～34%，AML 累积发生率 10%～37%，最常发生白血病的年龄是十几岁或青年。MDS 和 AML 的典型进展模式是获得性、非随机核型异常，与 BM 克隆进展相关。
典型新发易位，如 t(8;21), t(15;17) 和 MLL 易位不常见，不平衡易位和部分染色体臂重复或缺失突变很常见，最常见异常是 1q 获得性突变（指+1q）、3q26q29 (+3q)、−7q 和 RUNX1 基因 21q22 异常（RUNX1-abn），较少发生的突变包括 5q、13q 和 20q 缺失，与 RUNX1 无关的基因突变并不常见。
2. FA 遗传回复和体细胞嵌合体
FA 存在一种特殊情况，称作体细胞嵌合，应当与克隆进展相区别。体细胞嵌合源于 1 个突变的 FANC 等位基因自然发生遗传回复，回复突变细胞的功能得到修正，因此具有生长优势，成为造血的主要资源。HSPCs 的体细胞嵌合能改善或稳定血细胞计数，无需治疗。未发生回复突变的细胞可以克隆进展为 MDS/AML，体细胞嵌合不能阻止实体瘤的发生。
诊断与随访
1. 采用 BM 监测 FA 克隆进展和肿瘤进展
FA 患者应常规随访血细胞计数和 BM 形态学及细胞核型，以发现克隆进展（图 1）；此外短时间内血细胞计数快速变化也反应了转化发生，应进一步评估 BM；BM 增生异常时，特别是儿童，要仔细评估有无遗传性 BMF 和 MDS/AML 易感综合征。
+1q 和−7q 在传统核型分析中容易检测，而+3q 和 RUNX1 的 21q22 位点异常则不易发现，因此 FISH、aCGH/单核苷酸多态性（SNP）及二代测序（NGS）有助于鉴别复杂染色体损害及隐匿损害。FISH 和 NGS 不能检测到小的克隆。
2. MDS 或 AML 患者应注意有无 FA
年轻 MDS 或 AML 患者应注意有无 FA 可能，特别是具有一些特征，如家族史、体格异常、自然发生的染色单体断裂、不平衡的 1q、3q 和 7q 易位、常规化疗的过度毒性等。MDS/AML 阶段时 FA 诊断在技术上较为困难，特别是化疗后。分析非造血干细胞对交联剂的敏感性（如皮肤成纤维细胞）有助于诊断。临床应根据是否有 FA 的可能来决定化疗剂量。
图 1 如何诊断与治疗 FA 患者的 MDS 和 AML
结果、管理与治疗
1. FA 患者 MDS/AML 的结果
研究显示传统细胞核型分析有一个细胞遗传学克隆时就定义为克隆性，具有异常克隆的 FA 患者 5 年总生存（OS）40%，而无克隆改变患者 OS 率 90%，无克隆改变、形态学诊断 MDS 的患者 5 年 OS 率 9%，既有形态学异常又有克隆改变的患者 5 年时全部死亡。形态学和克隆都对生存有影响，二者联合时尤甚，但形态学较细胞遗传学预测不良结局的作用更强。
2008 年有研究显示 FA 患者具有 MDS 或克隆异常时接受移植治疗，中位随访 4 年 10/11 患者存活且无疾病表现，显示 HSCT 可能使患者获得长生存。近期研究显示 FA 患者即便已发展为白血病，HSCT 仍可使患者获得长期缓解。目前 HSCT 是 FA 患者发生 MDS 和 AML 时唯一的明确治疗，长期 OS 率可达 30%～40%。
2. HSCT 适应证
有匹配供者时，如果没有克隆进展，但患者需要输血支持时是进行 HSCT 的适合时间；患者有体细胞嵌合时、无严重再障或预后不良的克隆改变时不需要 HSCT。FA 患者出现克隆进展需行 HSCT 治疗的情况包括 AML/MDS、明显的病态造血、预后不良细胞遗传学异常（图 1），不良预后改变包括−7q、+3q、复杂核型和 RUNX1-abn。
+1q 是很常见、很早出现的染色体异常，但通常无骨髓病态改变，似乎与快速转化无关。其它异常如−5q、−11q 和−20q 比较少见，不认为是预后不良异常。如果只是孤立的染色体异常，无严重病态改变或血细胞减少，可以根据患者情况延迟 HSCT，但需要密切随访（图 1）。
3. FA 患者行 HSCT 的特殊性
既往研究显示 FA 行 HSCT 治疗时，预处理方案毒性极为明显，自此提出减低剂量预处理，结果很好。近年不但有同胞供者，匹配的无关供者、不匹配供者、脐血及半相合供者都尝试用于临床。
对于获得性再障行匹配同胞或无关供者移植时， BM 干细胞优于外周血干细胞（PBSCs），因为 PBSCs 发生严重慢性 GVHD 风险更高。PBSCs 和慢性 GVHD 是导致第二肿瘤和死亡的高风险因素，因此推荐 FA 患者以 BM 作为干细胞来源，GVHD 的预防常使用环磷酰胺联合麦考酚酯。
４. 移植前细胞减灭的作用
发生 MDS 和白血病的 FA 患者治疗很困难，因为患者对 DNA 损害药物非常敏感，导致治疗耐受性差，毒性明显、骨髓受抑时间延长、出现各种合并症，最终导致 HSCT 不能进行。
一种可能的解决方法是采用序列化疗，Latour 教授所在中心采用移植前 FLAG 化疗，3 周后行减低剂量预处理。
5. HSCT 后的长期随访
FA 患者移植后发生肿瘤风险增加，鳞癌发生风险增加 4.4 倍，FA 患者本身就易发生肿瘤，慢性 GVHD 是移植后发生肿瘤的关键因素，克隆进展也是第二肿瘤的独立风险因素，其它风险因素还包括 PBSCs 作为干细胞来源。所以 FA 患者因 MDS/AML 接受 HSCT 治疗，发生第二肿瘤风险明显增加，与死亡明显相关，因此长期随访肿瘤是患者长期治疗的组成部分（图 1）。
患者应每 6 个月随访一次以尽早发现癌症并手术治疗，此外患者应特别注意口腔卫生、限制饮酒和吸烟。此外还有患者出现内分泌异常，也应就此进行随访。关于生育问题也是可能的，如文中病例 2。
患者分期、治疗和随访
1. 病例 1
该病例 BM 呈现克隆进展，获得性染色体易位导致部分 1q 和 3q 部分重复突变，单独的 1q 易位或重复突变见于 FA BM 克隆进展早期，BM 正常或增生减低，显示它们与转化不相关。本例患者发现+3q，此改变是 BM 进展的后期改变，提示不良预后。因此加速寻找匹配无关供者。BM 增生减低，只有小部分病态改变，无原始细胞增加，这也是没有行 HSCT 前细胞减灭的原因。
2010 年患者在含氟达拉滨的减低强度预处理（含 2 Gy TBI[照射剂量]）后行匹配无关 BM 干细胞移植，抗胸腺球蛋白体内 T 细胞去除。患者移植后长期处于免疫缺陷状态，并发多次巨细胞病毒再激活和肺曲菌病，最终在 HSCT 后 2 年病情改善。移植后 4 年患者仍处于无病生存。
近期患者诊断为宫颈微侵袭性鳞癌，因此移植后系统妇科随访很重要，能确保早期诊断癌症，通过手术治愈。
2. 病例 2
患者 43 岁时出现 BM 核型异常，这表明任何年龄都有 BM 改变的风险，需要终生评估，并及时治疗克隆进展。该患 BM 形态学接近正常，但 7q 和 11q 存在异常，对输血依赖，因此于 2005 年行无关供者移植，采用 BM 干细胞来源。当时的减低强度预处理方案采用的是氟达拉滨、白消安、环磷酰胺和抗胸腺球蛋白（无 TBI）。
患者植入快速，移植后早期未出现并发症，100 天时因 ABO 供者-受者不匹配，患者仍需输血，即便给予免疫抑制治疗和血浆置换，抗供者免疫球蛋白 M 仍持续存在。其后患者 53 岁时重返工作，正常生活，但仍需每月输血并常规去铁治疗。
3. 病例 3
患者 21 岁时发生 AML，以往 BM 监测没有检测到任何克隆进展，而在该患者的 AML 细胞中却发现了+1q、+3q 和 RUNX1-abn 改变。
只有脐血干细胞来源，因此采用序列治疗策略，行移植前化疗（FLAG），3 周后给予减低剂量预处理方案。患者对序列治疗方案接受良好，21 天中性粒细胞植入，29 天血小板植入，100 天完全供者嵌合。患者出现 II 级皮肤 GVHD，激素 1 mg/kg 反应良好，HSCT 10 年后仍处于缓解，无病生存，没有任何并发症。
思考
FA 是一种慢性疾病，病情复杂，BM 克隆进展明显，患者需要个体化治疗。虽然某些时候需要尽快移植，如 AML、明显的 MDS 或 3q、7q、RUNX 和复杂核型等，但仍不清楚是否孤立的克隆进展也需要尽早治疗，此外体细胞嵌合以及其它一些情况都面临同样问题。因此需要结合形态学、细胞遗传学和分子数据充分研究生存与预后，这将有助于更好的明确 HSCT 的恰当时机以及其它治疗选择的时机。
HSCT 前细胞减灭之所以受到关注，是因为 FA 患者的治疗毒性很高，但的确有一部分患者从移植前细胞减灭中获益，如 MDS 伴原始细胞增多、AML 或 BRCA2/FANCD1 患者。化疗相关骨髓受抑增加治疗风险，因此化疗前要确保供者存在。
HSCT 近年取得很多进展，主要是如何避免慢性 GVHD，因其对 FA 患者有害，强调了 BM 干细胞的重要性。对于移植后 FA 患者应当长期随访，重点是及早发现第二肿瘤并治疗。
点击查看>>《2016 年急性髓系白血病 WHO 分型解读》
