目前，血友病（Hemophilia）仍是一类难以治愈的遗传性疾病，仅依靠单一专科无法良好的对其进行管理。而多学科诊治（MDT）模式可全方位的改善血友病的治疗效果、提升患者生活质量，是血友病目前的治疗方向。而在血友病前沿进展方面，基因治疗可谓炙手可热，为血友病治疗带来了新希望。
2018 年 6 月 3 日，「第一届血友病 MDT 论坛」在首都北京隆重召开，该论坛针对血友病的多学科诊治（MDT）及基因治疗等前沿研究领域进行了交流探讨。为此，丁香园特邀采访了南京鼓楼医院血液科的周荣富教授、山东大学附属千佛山医院骨科的袁振教授以及中国医学科学院血液病医院的张磊教授，并带来了血友病 MDT 及基因治疗进展等精彩内容。
张磊教授专访
丁香园：目前我国预防治疗比例不足 10%。从血友病治疗的现状来说，能够从哪些方面进行努力？
张磊教授：血友病的治疗始于 90 年代，那个年代缺医少药，无针对性药物治疗，主要通过血浆及冷沉淀的输注来进行治疗。 但血浆及冷沉淀治疗在那时带来了很严重的问题：由于血液制品的病毒检测并不完善，从而导致了严重的病毒传染，例如丙型肝炎等。
随着血液制品病毒检测的明显改善，2001 年国家批准了血源性的凝血因子及凝血酶原复合物用于血友病的治疗。但血浆供应缺乏导致了产品的紧缺，治疗随之出现困境。于是国家采取了两种政策：1. 引进国外的凝血因子；2. 应用重组凝血因子。但问题在于：重组凝血因子价格昂贵，很多患者无力承担。
后来，卫生部部长陈竺从两方面推动了血友病治疗：1. 促进血友病产品的研发及改善；2. 在血友病综合治疗方面，他推进了信息管理，对中国所有确诊的血友病患者进行了全面登记，以明确血友病患者数量及凝血因子需求量。此外，同时还有一项重要推动，即为推动了我国医保的介入，将血友病的凝血因子纳入到医保系统中。目前，在经济条件好的地域，重组凝血因子在中国应用较为广泛。进入了综合治疗模式。
中国医保虽然有很大提高，但是相对国外来说仍有明显差距，尤其相对于欧美发达国家，中国血友病治疗的瓶颈仍体现在经济问题上。
丁香园：国产的重组凝血因子发展如何？血友病基因治疗的现状如何？能否介绍一下血友病基因治疗的进展？
张磊教授：国产的重组凝血因子与国外趋于相似，其临床实验已经完成，正在审核批准中，或许 1-2 年内，国产的重组凝血因子能够上市。国外的大型药企都在开展血友病基因治疗的临床研究，分别纳入大样本的血友病 A 和 B 型患者，其疗效非常肯定，这通常是血液领域学术会议的热点话题之一。
现在基因治疗的研究进展极为令人振奋，去年美国血液学年会（ASH）上报告了一些前期的研究结果，发表在新英格兰等著名医学杂志上。基因治疗方面，B 型血友病入组 20-30 例，A 型血友病约入组 15-16 例。
血友病基因治疗主要的模式即：用病毒载体将凝血因子基因重组至慢病毒上输注至人体内，然后将基因整合到肝脏细胞上，肝脏细胞是分泌Ⅷ、Ⅸ凝血因子的主要器官，从而使肝细胞分泌出凝血因子，进而达到治疗出血的目的。 此研究经过 5 年随访，其 5 年出血率基本达到 0。
袁振教授专访
丁香园：从骨科医生的视角，在血友病治疗方面有什么需求？
袁振教授：我是一位骨科医生，专业为关节外科，我们在门诊上常可接诊到血友病患者。基本上，他们来骨科就诊的原因主要是以下几个方面：第一个是关节的急性出血；另外一部分患者因慢性出血导致血肿，即血友病假瘤；最后，还有部分患者因为血友病反复出血导致关节病变而遗留下的关节畸形。
骨科医生在血友病的 MDT 治疗中可以充当一定的角色，在补充凝血因子的同时，外科医生在适当的时候可以介入，比如当关节内血肿、肿胀及疼痛明显时，可以通过关节穿刺抽出积血会缓解疼痛、缓解压迫，有利于患者的恢复。
此外对于慢性血友病假瘤，单纯的补充凝血因子是远远不够的，因为其导致的后果往往比较严重，例如假瘤可能破溃，甚至压迫骨骼，引起病理性骨折，导致患者行走及生活的困难。血友病假瘤治疗起来较为棘手，外科医生通常在内科补充凝血因子的基础上进行假瘤切除，从而解除压迫、改善外观及畸形，同时也有利于患者恢复关节的正常功能。
对于关节畸形，骨科医生可根据关节病变的情况，采取不同的办法。比如说做关节镜下的切除以减少出血，严重者可行关节置换，进而明显改善患者的生活质量。
丁香园： 血友病患者畸形率和致残率高达 77.7%， 从骨科医生的角度而言，如何早期的去预防血友病患者的关节畸形？
袁振教授：我觉得骨科医生在 MDT 中具有非常重要的作用。因为骨科医生会较早接触到血友病患者，很多血友病患者因关节疼痛畸形而去骨科就诊，而并非首先在内科就诊。血友病患者在治疗中也需要康复理疗及外科手术介入来帮助患者，因此骨科医生在血友病 MDT 中重要性不容忽视。
周荣富教授专访
丁香园：目前血友病预防治疗的比例还不足 10%，而残疾率却高达 77%。那么，为什么血友病患者尽管已经知道预防治疗疗效的确切性，但预防治疗仍严重不足？
周荣富教授： 预防治疗比例低的根本原因在于经济问题。预防治疗从近 10 年才开始，以往血友病患者并没有得到规范的治疗，但近 10 年来，随着血友病诊疗中心的建立，基本上每个省的大中城市都设有血友病诊疗中心，因而预防治疗也逐渐推广开来。
但是预防治疗的药物需要量较多，很大部分患者无法承担长期的预防治疗。此外，某些家长可能会担心抑制物形成的问题，这些因素导致了预防治疗比例低。
丁香园：目前，血友病的注册人数仍然只有 1.4 万多人，这距离估算的 10 万人左右的血友病患者数还有很大距离，您认为造成这种找不到血友病患者的根本原因是什么？
周荣富教授：我认为这个问题应该会随着我们血友病诊疗中心的普及、血友病诊疗网络的建设而逐渐得到解决。 患者发现率不足的原因主要有：1. 以往血友病登记工作的不规范；2. 相当部分的血友病患者（尤其是轻型血友病）并未及时得到诊断，存在漏诊情况。
丁香园：目前建立的血友病诊疗中心大概是怎样的规模？
周荣富教授： 中国医学科学院血液病医院牵头组织的全国血友病病例信息登记系统已经规范开展。 目前基本上每个省都有一家血友病诊疗中心，据我所知至少有 43 家，开展登记工作的单位大概有 120 多家。
丁香园：儿童进行预防治疗的价值更大，我们如何整合政府、医患双方及学术组织力量，进而推动儿童预防治疗的提高？
周荣富教授：实际上，最近 10 年已经加强血友病的知识宣教，从政府层面上，2010 年左右就开始在全国开展血友病信息登记，2012 年国家的卫计委宣布血友病治疗药物不占药比，并将血友病药物纳入医保范围之内。
从学术及医患层面上而言，儿童及成人血友病诊断或治疗均按照统一的专家共识或指南进行开展，将预防治疗作为儿童的一线治疗方法，并且推行率还较为满意，至少在大中城市当中预防治疗应该来说开展的还是不错的。
丁香园： 随着血友病的治疗理念的不断更新，现在很多患者对治疗的需求、生活质量的追求也越来越高。 那么，我们如何去对当下的血友病的治疗模式或者理念进行不断更新和完善？
周荣富教授： 最初血友病治疗是按需治疗的，在开始预防治疗以后，通常也是进行小剂量的预防治疗。但随着医保政策或个人支付能力提高、慈善及社会各方面的综合力量，目前的预防治疗推荐大剂量或标准剂量，这样使得病人的关节出血可以降至<3 次/年，明显降低对于关节的损伤、减少致残率，进而满足其正常生活的要求。反过来，患者亦会对血友病的治疗进行宣传推广。
丁香园：您刚才说了当务之急就是摸清血友病患者的家底，掌握血友病患者数量，因此登记工作非常重要，是不是在一年之后会有一个大会定期公布数据？
周荣富教授：实际上，在我们杨仁池教授的团队领导之下，那血友病病例信息登记系统会定期公布这些数据。
