一文掌握:继发性自身免疫性溶血性贫血的治疗策略

2017-04-24 17:12 来源:丁香园 作者:刘凌勇
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自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是其自身抗体直接攻击红细胞进而导致溶血性改变的一种疾病,其发病率较低。从血清学上,AIHA 可分为温抗体型、冷抗体型和混合型,其中冷抗体型又分为冷凝集病和阵发性冷性血红蛋白尿。从病因学上,AIHA 可分为原发性和继发性 AIHA 两种。

近来,英国利兹教学医院的 Hill 教授等总结撰写了一篇指南性文章,旨在如何管理和治疗继发性 AIHA。该文章发表在近期的 British Journal Of Haematology 杂志上。

继发性 AIHA 的常见病因有肿瘤、感染、免疫功能失调、Evans 综合征以及药物相关性 AIHA。该文章从以上几大病因来总结继发性 AIHA 的治疗策略。

血液肿瘤

在血液肿瘤方面,慢性淋巴细胞白血病(CLL)以及非霍奇金淋巴瘤(NHL)是AIHA发病率较高的两种疾病,其次是霍奇金淋巴瘤(HL)。而继发于 CLL 的 AIHA 治疗策略在 2012 年 Osicer 等人撰写的 BCSH 指南中已详细述及,本文章不再赘述。

1. 继发于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的 AIHA

•  需要根据 NHL 的亚型分类及其缓解状态来决定是进行抗淋巴瘤治疗还是针对 AIHA 的治疗(2C)。例如:对于 B 细胞性 NHL 而言,采取利妥昔单抗单药治疗或者联合化疗是不错的选择;对于脾边缘区淋巴瘤而言,可考虑进行脾切除手术。对于完全缓解或低危 NHL 而言,应当进行针对 AIHA 的治疗,而非抗淋巴瘤治疗。

2. 继发于霍奇金淋巴瘤(HL)的 AIHA

• 继发于 HL 的 AIHA 一线治疗为抗淋巴瘤治疗(2C)

• 缓解期的 HL 患者出现 AIHA,首先应当评估患者是否出现复发(1A);  如若确定仍处于完全缓解,则按照原发性 AIHA 进行处理(2C)。

实体肿瘤

1. 继发于卵巢畸胎瘤的 AIHA

• 一线治疗为手术切除肿瘤(1C)

• 手术切除肿瘤时,不建议同时进行脾脏切除(1C)

2. 继发于胸腺瘤的 AIHA

• 如果需要紧急治疗,则首选泼尼松 1 mg/kg/d(2C)

• 所有继发于胸腺瘤的 AIHA 均建议进行胸腺瘤切除(2C)

3. 继发于恶性实体肿瘤的 AIHA

• 除了进行恶性肿瘤本身的治疗外,针对 AIHA 的治疗是必须的(2C)

感染性疾病

1. 继发于支原体或病毒性肺炎的冷性凝集病(CHAD)

• 进行抗病原体治疗、保暖;若有全身贫血表现,则需要进行输血治疗(1C)

• 若为持续性重度溶血,则需要进行紧急治疗,例如糖皮质激素、免疫球蛋白治疗(2C)

2. 继发于感染性单核细胞增多症的 AIHA

• 若为轻度溶血,则仅需要观察处理(1C)

• 若为中重度溶血,则考虑泼尼松 1 mg/kg/d 治疗(1C)

• 若为冷抗体型 AIHA,则需要防止暴露于寒冷的环境(2C)

3. 继发于丙肝的 AIHA

• 丙肝患者进行干扰素治疗过程中出现 AIHA,需要怀疑是否为干扰素诱发的溶血,若可能性较大,则需要暂停干扰素(1A); 持续性重度溶血需要进行糖皮质激素治疗(2C)

• 对于未进行 HCV 根除治疗且继发 AIHA 的丙肝患者,其一线治疗为泼尼松(2C)

• 若 AIHA 控制良好,则应考虑进行 HCV 根除治疗(1C)

免疫失调疾病

1. 继发于系统性红斑狼疮的 AIHA

• 一线治疗:糖皮质激素(1B)

• 二线治疗:硫唑嘌呤、达那唑、麦考酚吗乙酯、利妥昔单抗(2C)

2. 继发于普通变异型免疫缺陷病(CVID)

• 一线治疗:糖皮质激素(1B); 二线治疗:利妥昔单抗(2C); 三线治疗:免疫抑制剂、脾脏切除(2C)

• 在进行糖皮质激素、免疫抑制剂或脾脏切除治疗的同时,也需要静脉应用免疫球蛋白进行维持治疗(1C)

• 进行脾脏切除的 CVID 患者需终生采用抗生素预防性治疗(1B)

3. 继发于溃疡性结肠炎(UC)的 AIHA

• 继发于 UC 的 AIHA,其治疗须与消化科医生共同管理(1C)

• 继发于活动性 UC(轻中度)的温抗体型 AIHA 患者,其一线治疗为:口服泼尼松、免疫抑制剂,例如硫唑嘌呤(2C)

• 继发于活动性 UC 的难治性温抗体型 AIHA 患者,其治疗目标在于控制活动性 UC(2C)

• 若 UC 病情控制不佳或通过药物难以治疗,则可能需要进行全直肠结肠切除术,这有助于同时控制住 UC 和 AIHA 的病情;但不建议进行脾脏切除(2C)

• 若 UC 为非活动性,则其 AIHA 治疗同原发性 AIHA(2C)

继发于造血干细胞移植(HSCT)的 AIHA

• 若进行 HSCT 的患者出现 AIHA,则需要重新评估其缓解状态和嵌合性;评估、治疗感染以及移植物抗宿主病(GVHD)(1C)

• 继发于 HSCT 的 AIHA 患者需要考虑是否改变 GVHD 的预防治疗方案(2C)

• 一线治疗为糖皮质激素,二线治疗为利妥昔单抗(2C)

继发于实体器官移植的 AIHA

• 继发于实体器官移植的 AIHA 患者,需要评估、治疗感染或移植后淋巴结增生性疾病(1C)

继发于 Evans 综合征的 AIHA

• 一线治疗:糖皮质激素、静脉应用免疫球蛋白(1C)

• 二线治疗:硫唑嘌呤、环孢素、达那唑、麦考酚吗乙酯、利妥昔单抗、脾脏切除以及长春新碱(2C)

继发于儿童巨细胞肝炎的 AIHA

• 若 AIHA 发生在儿童且肝脏转氨酶不名原因升高,则需要考虑到巨细胞肝炎的可能,必要时进行肝活检(2C)

药物诱发性免疫性溶血性贫血(DIIHA)

• DIIHA 的首要处理手段就是将可疑药物暂停使用(1A)

• 糖皮质激素治疗 DIIHA 的获益性尚不明确,是否进行糖皮质激素治疗需个体化、根据溶血的严重程度以及 DIIHA 可疑性大小(2C)

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编辑: 张莹

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