上周值班午夜，一线同事来报：化疗后一患者，持续性剑突下痛伴阵发性呕吐，胃内容带暗红色，有加深趋势，无发热，原有反复胆汁返流性胃炎病史。
查体：剑突下右上腹压痛，余腹未及压痛，无反跳痛。复习患者三天前血常规白细胞 2.3x109/L，中性粒细胞（N）15%。查呕吐物隐血阳性，给予解痉抑酸后暂时好转。
第二天早上去看患者：精神萎靡，腹痛稍好转，腋温正常，体温 37.3 ℃，约半小时后下班问护士如何，答曰：「探口温 39.6 ℃，但是看白细胞不太低，暂时观察。」
俺一听就知道不妙！
因为是化疗后，所以 N 会进一步降低，遂嘱急查血常规，通知床位医生赶紧上抗生素，后来血常规出来中性粒细胞计数——0.2x109/L！
这个病例是想告诉大家：粒缺时，发热并不是感染的唯一症状，当患者出现如腹痛、不明原因腹胀、咽痛、吞咽不适、咳嗽、咯血；老年患者或者使用激素患者出现不明原因的心率上升、低血压时也要警惕感染的发生。
粒缺合并发热：先开霰弹枪再瞄准
对于一个粒缺合并发热的患者，尽早治疗比退热剂及寻找原发灶更重要。对于粒缺发热，E2N（从发热到静脉用药）很重要，所谓先开霰弹枪再瞄准——立刻使用至少三代的头孢或带酶抑制剂的青霉素，根据指征决定是否开始就用万古霉素。
NCCN 万古霉素用药指征：导管相关感染、培养阳性、MRSA 或者耐青霉素肺炎球菌、有不明原因休克及软组织感染。
临床上有怀疑，就合用抗球菌治疗。
注意，一旦有导管相关的感染或休克时，特别是血培养阳性时，达托霉素使用要慎重——因为达托霉素对肺部感染无效，有菌血症时很金葡菌很容易滞留在肺部，这时用达托霉素是有潜在风险的，一般来说万古霉素即可解决问题，在没有局部因素如脓肿引流不畅等情况下，万古霉素耐药其实还是很少的。
临床上见有重锤猛击一两个礼拜甚至一个月以上的，所谓把患者泡在抗生素里，这么用似乎没事，但大多患者不是化疗一次就完结，苦的是以后再有发热的处理，好的是 GDP 依旧维持增长。
绝大多数情况下治疗是经验的，所以对疗效的观察非常重要，一般是 48 小时后就要准备评价甚至重新评估，发热是否有下降趋势，是否有无新的伴发症状和新的体征。
有人中意重锤猛击或者下阶梯方案，但是如果这样选择一定要注意细菌学检查，但是如果 2～3 天后如果没有球菌证据，则需要停用。尽可能减少患者使用的抗生素种类。
