原发性血小板增多症诊治共识要点

2017-02-14 10:20 来源:丁香园 作者:子非鱼
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为了进一步规范原发性血小板增多症 (ET) 的临床诊治,由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,在广泛征求国内专家意见的基础上,最终达成了 ET 的诊断标准和治疗原则等方面的共识。本文为大家整理了其中的要点。

诊断标准

1. ET 诊断标准

建议采用 WHO(2016) 诊断标准:符合 4 条主要标准或前 3 条主要标准和次要标准即可诊断 ET。

主要标准:(1)血小板计数 (PLT)≥ 450×109/L;(2)骨髓活检示巨核细胞高度增生,胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多,粒系、红系无显著增生或左移,且网状纤维极少轻度 (1 级) 增多;(3)不能满足 BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症 (PV)、原发性骨髓纤维化 (PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的 WHO 诊断标准;(4)有 JAK2、CALR 或 MPL 基因突变。

次要标准:有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。

2. ET 后骨髓纤维化 (post-ET MF) 诊断标准

采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组 (IWG-MRT) 标准。

主要标准 (2 条均需符合):(1)此前按 WHO 诊断标准确诊为 ET;(2)骨髓活检示纤维组织分级为 2/3 级 (按 0~3 级标准) 或 3/4 级 (按 0~4 级标准)。

次要标准 (至少需符合 2 条):(1)贫血或血红蛋白含量较基线水平下降 20 g/L;(2)外周血出现幼粒幼红细胞;(3)进行性脾脏肿大 (超过左肋缘下 5 cm 或新出现可触及的脾脏肿大);(4)以下 3 项体质性症状中至少出现 1 项:过去 6 个月内体重下降>10%,盗汗,不能解释的发热 (>37.5 ℃)。

鉴别诊断

1. 反应性血小板增多症

最常见的反应性血小板增多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。感染和炎症常有 CRP 和红细胞沉降率增高,因此,一个血小板增多的患者应通过这 2 项检查结合病史首先应排除感染和炎症导致的反应性血小板增多。缺铁性贫血时可有血小板增多,可通过血清铁等检查鉴别。如果患者有缺铁,在充分铁剂补充治疗后再复查血常规。

2. 其他伴血小板增多的血液系统疾病

PV、PMF、慢性髓性白血病、慢性粒单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征中的 5q-综合征、骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多 (MDS/MPN-RS-T) 等血液系统疾病均可出现血小板增多,ET 应与这些疾病进行鉴别诊断。

治疗

ET 的治疗目标是预防和治疗血栓合并症,因此,现今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组来加以制定。血小板计数应控制在<600 × 109/L,理想目标值为 400×109/L。

1. 治疗选择的原则

(1) 无血栓病史:①年龄<60 岁、无 CVR 或 JAK2V617 突变者,可采用观察随诊策略;②年龄< 60 岁、有 CVR 或 JAK2V617 突变者,给予阿司匹林 100 mg 每日 1 次;③年龄<60 岁、有 CVR 和 JAK2V617 突变且 PLT<1 000×109/L 者,给予阿司匹林 100 mg 每日 1 次;④年龄 ≥ 60 岁、无 CVR 或 JAK2V617 突变者给予降细胞治疗+阿司匹林 100 mg 每日 1 次;⑤年龄 ≥ 60 岁、有 CVR 或 JAK2V617 突变者给予降细胞治疗+阿司匹林 100 mg 每日 2 次;⑥任何年龄、PLT>1 500×109/L 的患者,给予降细胞治疗。

(2) 有动脉血栓病史:①任何年龄、无 CVR 和 JAK2V617 突变者,给予降细胞治疗+阿司匹林 100 mg 每日 1 次;②年龄 ≥ 60 岁、有 CVR 或 JAK2V617 突变者,给予降细胞治疗+阿司匹林 100 mg 每日 2 次。

(3) 有静脉血栓病史:①任何年龄、无 CVR 和 JAK2V617 突变者,给予降细胞治疗+系统抗凝治疗;②任何年龄、有 CVR 或 JAK2V617 突变的患者,给予降细胞治疗+系统抗凝治疗+阿司匹林 100 mg 每日 1 次。

(4) 治疗选择的动态调整:在病程中应对患者进行动态评估并根据评估结果调整治疗选择。PLT >1 000×109/L 的患者服用阿司匹林可增加出血风险,应慎用。PLT >1 500×109/L 的患者不推荐服用阿司匹林。对阿司匹林不耐受的患者可换用氯吡格雷。

(5) 有 CVR 的患者,应积极进行相关处理 (戒烟,高血压患者控制血压,糖尿病患者控制血糖等)。

2. 降细胞治疗一线药物

(1) 羟基脲:起始剂量为 15~20 mg·kg-1·d-1,8 周内 80% 患者的血小板计数可降至 500×109/L 以下,然后给予适当的维持剂量治疗。血常规监测:治疗的前 2 个月每周 1 次,以后每月 1 次,血象稳定后每 3 个月 1 次。对羟基脲耐药或不耐受的患者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。

(2) 干扰素:为年龄<40 岁患者的首选治疗药物。起始剂量为 300 万 U/d 皮下注射,起效后调整剂量,最低维持剂量为 300 万 U 每周 1 次。醇化干扰素的起始剂量为 0.5 μg/kg 每周 1 次,12 周后如无疗效可增量至 1.0 μg/kg 每周 1 次。部分患者在使用干扰素后可出现甲状腺功能减低、抑郁等精神症状,因此在使用干扰素前应进行甲状腺功能检查,仔细询问患者是否有精神病史。血常规监测:治疗的第 1 个月每周 1 次,第 2 个月每 2 周 1 次,以后每月 1 次,血象稳定后每 3 个月 1 次。

3. 降细胞治疗二线药物

(1) 阿拉格雷:起始剂量为 0.5 mg 每日 2 次口服,至少 1 周后开始调整剂量,维持 PLT<600× 109/L。剂量增加每周不超过 0.5 mg/d,最大单次剂量为 2.5 mg,每日最大剂量为 10 mg,PLT 维持在 (150~400)×109/L 为最佳。

(2) 白消安、双溴丙哌嗪和 32P:由于这些药物的最严重不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤,现仅作为老年患者的二线药物选择。

本文节选自中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组《原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识 (2016 年版)》,中华血液学杂志,2016,37( 10 ): 833-836.

编辑: 汪宇慧

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