中国输血杂志发布了「血小板的循证输注」一文，现整理如下，供大家参考学习。
血小板输注可以减少出血相关的死亡率，是 1 种重要的支持和治疗措施，近年来涌现了比较多的高级别的循证医学证据，如 Meta 分析、随机对照临床试验（RCT）、临床实践指南等，现对血小板输注的循证证据做一概述，以便同仁对相关的进展有所了解和借鉴。
预防性血小板输注的最低阈值
1. 血液系统疾病
以往基于观察性研究得出的结论，把预防性血小板输注的阈值定在 Plt < 20 x 109/L，认为这可以减少出血相关性死亡率。1990 年代有 2 项 RCT 结果显示，急性白血病患者化疗后出现血小板减少，随机分组比较阈值 Plt < 10 x 109/L 和 < 20 x 109/L 输注血小板的出血发生率几乎没有差别（P > 0.05）。
现在美、英等国的临床实践指南已把肿瘤化疗后、骨髓衰竭性疾病（再障和骨髄增生异常综合征）、骨髓移植后的预防性血小板输注的阈值定为 Plt < 10 x 109/L，这与 1980 年代研究发现的「人体每天至少需要 7.1 x 109/L 数量的血小板来维持血管壁的完整性」的结论一致。如果患者存在高热、败血症等出血的高危因素，可以把阈值提高到 Plt < 20 x 109/L；如果是慢性血小板减少，无高危因素，既往无出血史，可以把阈值降低到 Plt < 5 x 109/L。
2. 非血液系统疾病
虽然目前尚无 RCT 确定的合适的血小板输注阈值，但根据专家共识性声明，创伤后止血、一般小手术、弥漫性血管内凝血（DIC）等要求 Plt > 50 x 109/L， 大手术特别是脑部手术和眼科手术需要 Plt > 100 x 109/L。
治疗性血小板输注
因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，采用输注血小板作为治疗手段来控制活动性出血，称之为治疗性血小板输注。WHO 把出血程度分为 0～4 级（表 1），≥ 2 级的出血需要治疗性血小板输注。血小板输注对于 1 和 2 级出血效果明显，但 3 和 4 级出血除了血小板减少的因素外，常常还存在其他原因，如存在抗凝物质、凝血因子缺乏、血管壁完整性破坏（如肿瘤）、原发病（如尿毒症影响血小板功能）等，所以单纯输注血小板的疗效并非十分明著，在输注血小板的同时必须纠正其他影响出血的因素。
虽然临床医师都接受「预防性血小板输注可以减少出血发生率」的观点，但一些学者还是提出是否需要预防性输注及治疗性输注是否可以代替预防性输注的问题。
1 项回顾性研究对 2942 名血小板减少患者，采用多因素 Logistic 回归分析严重出血的主要原因，证实尿毒症、低白蛋白血症、< 100 d 做过骨髓移植、最近有过出血是严重出血的主要原因，而晨起 Plt 并非主要因素，说明预防性输注并非必要。
另 1 项研究发现，106 名急性髓系白血病患者自身造血干细胞移植后，当其有明显出血时才给予血小板输注，19% 患者发生轻、中度出血，没有患者发生致命出血，与以往相比血小板输注量减少了一半，说明明显出血后才应用治疗性血小板输注是可行和安全的。英国已经有 RCT 正在比较治疗性输注和 Plt < 10 x 109/L 预防性输注的疗效（TOPPS 研究），但至今还没有发表正式结果。
表 1 为 WHO 出血严重程度分级
血小板输注的剂量
血小板 1 U —般包含 3 x 1011 个血小板，既可以从 1 个供者中单采而来，也可以从 5～6 份全血中分离后富集，两者提升血小板的功能并无差别，单采血小板也没有预期的减少血小板同种免疫发生率的作用，而去除白细胞确实可以减少血小板同种免疫发生率，所以从成本而言，从全血中分离富集的血小板更经济。
1 U 血小板输注后平均可以增加血小板 20 x 109/L，正常人血小板寿命为 9～10 d，但在血小板减少的患者中因为血小板快速消耗，寿命大大缩短，而且血小板寿命与数量呈相关性，即血小板数量越少，血小板寿命越短，所以需要反复输注。每次输注血小板的剂量以多少为合适，既可以减少出血发生率、又减少血小板输注的总数量，更经济和节约血制品？
2007 年的 1 项 Meta 分析包含了 5 个 RCT，比较了低剂量和高剂量血小板输注的效果，Plt 平均低剂量在 2.01 x 1011～4.6 x 1011，高剂量在 3.35 x 1011～7.7 x 1011 范围，认为高剂量的血小板输注可以增加输后 Plt，延长输血间期，但出血发生率无明显差异，但因为纳入的研究质量不高，而且没有校正的血小板增加值（corrected count increment，CCI）的数据比较，结论很难让人信服。
2010 年《新英格兰医学杂志》发表了 1 项 RCT 研究，将 1272 名血液疾病或实体瘤化疗后、或骨髓移植后需要输注血小板的患者随机分为血小板输注低剂量（1.1 x 1011/m2）、中剂量（2.2 x 1011/m2）和高剂量组（4.4 x 1011/m2 )（中剂量组即现在常规应用的标准剂量），晨起 Plt < 10 x 109/L 时给予输注，主要观察指标是 WHO 出血程度 > 2 级的发生率。
3 组中为 2 级的出血发生率分别为 71%、69% 和 70%（P > 0.05），输注后中位 Plt 增加值分别为 10 x 109/L、19 x 109/L 和 38 x 109/L，但是 CCI 分别为 10 x 109/L、10 x 109/L 和 11 x 109/L（P > 0. 05），血小板输注的总量从高到低为高、中、低剂量组，输注血小板的频率从高到低为低、中、高剂量组；说明低剂量组出血发生率没有增加，可以减少血小板输注总量，但增加输注次数。
所以现在公认的做法是：对于住院的患者而言，多次、小剂量或中剂量输注血小板，更经济和节约血制品。例如对于住院的血液系统疾病患者 Plt < 10 x 109/L 时常规每次输注中等剂量（标准剂量）1 U，—般 1～3 d 需要重复输注；对于出院患者，不方便多次输注者，可以采用高剂量的输注，减少输注次数。
减少血小板输注的总量不但节约医疗卫生资源，而且有利于血小板生成素（TPO）刺激骨髓产生血小板。TPO 在肝脏生成，与巨核细胞和血小板表面集合，巨核细胞和血小板减少时，TPO 水平增加；TPO 可以吸附在输注的血小板表面，所以输注的血小板越多，被吸附的 TPO 也越多；减少输注血小板的总量，TPO 水平增髙，一旦骨髓中出现巨核细胞，有利于马上刺激血小板的生成。
难治性血小板输注
1. 难治性血小板输注的定义和原因
连续 2 次输注血小板后 Plt 没有达到预期数值，10 min～1 h 的 CCI < 5 x 109/L，称为难治性血小板输注；也有研究定义为 10 min～1 h 的 CCI < 7.5 x 109/L。一般输注血小板 1 U 后 1 h 应该 CCI > 7.5 x 109/L。
在血液肿瘤中难治性血小板输注发生率约为 7%～34%，不同的报道差异较大。导致血小板输注无效的原因有免疫性因素和非免疫性因素（表 2）。非免疫性原因更常见，所以首先应该排除非免疫性原因，然后再采用下列措施来处理血小板同种免疫。
表 2 为血小板输注无效的原因
2. 血小板同种免疫的处理措施
（1）大剂量新鲜 ABO 血型相同的血小板输注
大剂量是指输注为 2 U 的血小板，新鲜是指采集后 < 48 h 的血小板，此措施对部分患者有效，如果无效再采用下面的方法。
（2）HLA 相合的血小板
一般需要 1000～3000 个供者才能配到 HLA 相合的血小板；4 个位点均相合的血小板输注效果最好。
（3）HLA 抗原阴性的血小板
首先在患者中检测出 HLA 特异抗体，然后选择无相应抗原的供者采集血小板。该方法称为抗异性预测（antibody specificity prediction，ASP）。
（4）血小板交叉配型试验选择相合的血小板
常用的方法有固相交叉配型方法和流式细胞仪方法。理论上而言，交叉配型方法比 HLA 相合血小板方法更敏感，因为可以检测更广谱的血小板抗体，如抗-HLA、抗-HPA、血小板糖蛋白 IIb 抗体及抗-ABO 等；交叉配型试验不相合预示着 90% 的血小板输注无效。
（5）减少 HLA-Ⅰ 类抗原或洗脱 HLA 抗原
已经有了这方面的技术，但现在尚未在临床广泛应用。
持续性难治性血小板输注
若经过上述处理后 Plt 仍偏低，仍存在致命的大出血，可以试用以下措施：
1. 小剂量、多次输注，3～4 份全血富集的血小板，每 4～8 h 输注 1 次，虽然不能提高 Plt，但有助于维持血管壁的完整性，帮助止血；
2. 静脉内应用大剂量丙种球蛋白（IgG）可以暂时性提高输注后的 Plt；
3. 纤溶抑制剂可以稳定已经形成的血凝块；
4. 重组因子 Ⅶa 可以帮助止血。
血小板输注是 1 项重要的治疗措施，已经有 30 多年的应用历史，近些年实践应用和理论上都取得了很多进步，但还是存在许多值得研究的问题：所有患者是否都需要预防性输注？是否有什么生物标记物可以促进血小板的活性？评价血小板输注的效果的公认实验室参数有哪些？输注的最佳剂量是多少？血小板输注的免疫调节功能有哪些？相信这些问题在未来都将会得到解答。
注：本文由朱萍、王小钦制定，发布于《中国输血杂志》杂志 2012 年 11 月第 25 卷第 11 期 。
