原发性血小板增多症（ET）是费城染色体阴性的经典骨髓增殖性肿瘤（MPNs），该分类是 WHO 分类，还包括真性红细胞增多症（PV）和原发性骨髓纤维化（PMF）。意大利 Rumi 教授在 BLOOD 杂志发文，介绍了 ET 的最新信息、诊断与治疗。文中首次采用表格描述 ET 患者的信息（表 1）。
表 1 ET 或髓系肿瘤的代表性病例的临床情况 
如何诊断 ET
图 1 血小板增多的鉴别诊断流程
血小板增多指的是血小板（PLT）＞450×109/L，血小板增多主要包括反应性血小板增多、克隆性髓系肿瘤和家族性/遗传性血小板增多。继发性血小板增多最常见，所以患者初诊时首先考虑继发性血小板增多，并询问病史、查体和进行一级水平检查（图 1、表 2）。
表 2 血小板增多的诊断流程 
有研究表明 MPNs 症状评估时，ET 的躯体症状发生率很高，而且患者诊断前出现症状平均达 6.7 年，不过 Rumi 教授的经验认为多数 ET 患者诊断时并无症状，主要是偶然发现血小板增多。
一级水平实验室检查包括筛查 3 个 MPN 驱动基因是否突变，Rumi 教授对 745 例患者的研究表明，466 例携带 JAK2 （V617F），176 例 CALR 外显子 9 缺失，28 例 MPL 外显子 10 突变，只有 75 例未携带上述驱动突变。
检测 JAK2 （V617F）是所有怀疑 ET 患者第一个要做的评估，如果阴性则接下来检查是否存在 CALR 外显子 9 缺失，如果仍是阴性接下来再查 MPL 外显子 10 突变。
一级水平检查结果回报后，根据图 1 流程进行诊断。检查发现驱动基因阳性证实髓系肿瘤存在，但缺乏驱动基因也不能排除，因为大约有 1/10 的 ET 患者是三阴性，也就是说上述三个驱动基因均阴性。
最近二项研究显示的确有一些三阴患者携带 MPL 外显子 10 之外的活化突变，这些非经典的突变既可能是遗传的，也可能体突变获得。一项研究显示一些患者还携带 JAK2 的非经典突变，而且多数为胚系突变。一些患者还有多克隆造血证据，这样的患者多数并不是真正的 MPN。所以三阴性病例包括非经典 MPL 突变的 ET、遗传性血小板增多和非克隆性血小板增多。
骨髓增生异常综合征（MDS）/MPN 伴有环形铁幼粒细胞和血小板增多时（MDS/MPN-RS-T）与 ET 很象。多数 MDS/MPN-RS-T 患者同时有 SF3B1 突变和 JAK2、MPL 或 CALR 突变，然而仍有 1/3 的患者为野生型 SF3B1。最近有报告显示与 BCR-ABL1 重排和 CALR 突变相关的非典型 MPN，这也强调了严格遵守 WHO 标准的重要性，即在诊断中应筛查 BCR-ABL1 基因。
一项研究显示大约 1/4 的没有 NPM 驱动基因的 ET 患者携带其它体突变，虽然 MPN 患者同时存在 ≥ 2 个体突变时提示不良预后，但其真正意义仍不清楚。Rumi 教授现使用 2016 WHO 标准诊断 ET，该标准强调了区分 ET 与早期非纤维化 PMF 的重要性（表 3）。
表 3 2016 WHO ET 和非纤维化 PMF 的诊断标准比较 
诊断的确立
病例 1：低危 JAK2 突变 ET
患者女，体内铁状态正常，没有炎症表现，JAK2 （V617F）突变负荷较低，这在 ET 中很常见，骨髓活检明确证实为 ET。
病例 2：低危 CALR 突变 ET
患者为 年轻女性，体内铁状态正常，C 反应蛋白正常。因为 JAK2 （V617F）检测阴性，所以进行 CALR 外显子 9 测序，发现 1 型 CALR 突变（c.1092_1143del, L367fs*46），骨髓活检显示细胞增多，巨大巨核细胞增多，网状纤维缺乏。最后诊断为 CALR 突变 ET，CALR 突变多与较高的血小板有关，正如本例所见。
病例 3：JAK2 突变 ET 进展为 PV
该患 ET 的诊断依据是全血细胞计数（CBC）、阳性 JAK2 （V617F），典型骨髓活检改变。3 年后患者发生红细胞增多，血清中促红素减少，此时 JAK2 （V617F）突变负荷增加，发生 PV 转化。没有重复骨髓活检，因为根据 BCSH 标准可以诊断 PV。
JAK2（V617F）突变 15 年累积 ET 发生 PV 转化的风险 29%，所有血红蛋白超过正常的患者在随访中均应监测 JAK2（V617F）负荷量变化。
病例 4：高危 JAK2 突变 ET
该患的诊断很简单，他具有正常的铁状态，没有炎症表现，最重要的是患者携带 JAK2 （V617F）。该病例的目的是强调老年是血小板增多的风险因素。
病例 5： MPL 突变 MDS/MPN-RS-T
轻度贫血和血小板增多提示 MDS/MPN-RS-T，该诊断通过骨髓检查和活检证实，无 SF3B1 突变，此种情况约占 1/3。该病例说明骨髓检查和活检的重要性，并与其它髓系肿瘤区分。因此骨髓检查时必需包括铁染色和银染色，本例如果没有铁染色患者将会误诊为 MPL 突变的 ET。
如何告知患者 ET 诊断
Rumi 教授会告知患者 ET 属于 MPNs，这类疾病的特征是骨髓过度产生血细胞，尽管 ET 也是肿瘤，但它是慢性过程，对生命预期影响较小。同时告诉患者 ET 是一种获得性疾病，驱动突变（JAK2、CALR 和 MPL）是体突变获得性的。虽然也存在家族性病例，例如可能因遗传易感性而获得上述体突变，应强调的是 ET 并不能直接遗传，只有在家族中有 ≥ 2 个人患 MPNs 才对亲属进行筛查。
ET 有 3 个最重要的并发症，可发生在任何时候：血管并发症（15 年血栓累积风险 10%～25%，JAK2 突变者发生血栓风险高于 CALR 突变者），进展为骨髓纤维化（15 年累积风险 10%，1 型 CALR 突变 ET 风险高于 JAK2 突变 ET）；白血病转化（15 年累积风险 3%）。
患者经常会问应不应该调整饮食习惯、体力活动和生活方式。推荐继续正常生活，不要改变饮食、运动和娱乐习惯，但应注意某些极限运动时抗血小板治疗可能增加出血风险。建议戒烟，治疗肥胖、高血压和血脂异常。
最后还要进行随访，建议如果行减少细胞治疗则每月应行 CBC 检查，每 6 个月复诊一次，如果情况稳定，CBC 可以减少频度，根据临床和血液学标准怀疑转化为骨髓纤维化时推荐腹部超声检查。
如何根据个体风险治疗 ET 患者
现代治疗 ET 的主要目的是减少血栓和出血风险，如表 4 所示，≥ 60 岁、血管并发症病史、PLT ≥ 1500×109/L 这 3 个风险因素将患者分为低危（无风险因素）和高危（有风险因素）。PLT ≥ 1500×109/L 是减少细胞治疗的适应证，因为过高的血小板经常发生获得性 vW 综合征。IPSET 根据年龄＞60 岁、WBC＞11×109/L 和血栓病史进行预后评估，但不用于做治疗决定。
表 4 按照 ET 风险治疗 
Rumi 教授采用低剂量阿司匹林或常规随访治疗低危患者，而高危患者采用低剂量阿司匹林联合减少细胞治疗。根据欧洲 ELN 推荐，如果存在微血管紊乱，ET 患者就应接受低剂量阿司匹林治疗；一项低风险 ET 患者的研究显示抗血小板治疗能减少 JAK2 突变患者静脉血栓发生率，减少有心血管风险因素者的动脉血栓发生率，而其它低危患者抗血小板治疗预防血栓无效。
近期研究评估了低剂量阿司匹林治疗低危 ET 患者的获益风险比，JAK2 （V617F）突变患者采用低剂量阿司匹林治疗能减少静脉血栓发生率、无出血风险。而 CALR 突变患者抗血小板治疗不影响血栓风险，却增加出血风险。现有证据显示 JAK2 （V617F）在血栓的发病机理中发挥重要作用，而 CALR 和 MPL 突变以及三阴性患者血栓风险较低。
根据现有证据， Rumi 教授采用低剂量阿司匹林治疗 ET 患者，具体如表 4 所示。
患者使用阿司匹林 100 mg /d，宜在就餐结束时服用；所有高危 ET 都应接受抗血小板治疗，但血小板 ≥ 1500×109/L 时例外；低危患者需根据分子亚型和是否存在心血管风险因素或微血管症状决定治疗（表 4）；血小板 ≥ 1000×109/L 或有出血表现时，低剂量阿司匹林治疗前应评估 vW 因子，包括抗原水平和瑞斯托霉素共因子活性以排除获得性 vW 综合征，如果存在 vW 综合征不应使用阿司匹林。对胃不耐受的患者，建议使用抗酸药或采用噻氯匹定治疗。
虽然减少细胞治疗并不用于低危 ET 患者，因为低危 ET 发生血栓风险与健康人群相似，但高危患者应接受治疗。Rumi 教授选择减少细胞治疗的标准（表 5）：
表 5 怎样使用减少细胞药物 
ELN 专家推荐羟基脲用作任何年龄减少细胞的一线治疗，同时强调用于年龄不足 40 岁患者时应谨慎。Rumi 教授初始羟基脲剂量 1 g/天，根据血液学反应调整剂量。治疗目标有二个：减少血小板，＜450×109/L；纠正白细胞增高。
减少白细胞很重要，而 PLT 数量则相对比较有弹性，可接受范围在 450～600×109/L。很多研究支持这种治疗方法，因为造成血栓的原因是白细胞增加而非血小板增多。PT-1 研究中，随访期间血小板计数不在正常范围内与血栓风险无关，但增加出血风险。
小于 40 岁或部分 40～60 岁患者，采用干扰素α治疗，这是超说明书用药。虽然没有证据显示羟基脲增加白血病转化风险，该药也不是一点风险没有，最重要的是它不是特异靶向突变克隆，所以不可能影响疾病的自然病史。而干扰素能诱导 JAK2（V617F）突变 ET 持续的完全分子反应。
开始干扰素α治疗前，建议评估肝功和甲状腺功能，排除自身抗体存在（抗核抗体和抗双链 DNA 抗体、类风险因子和抗中性粒细胞胞浆抗体）。开始时 3×106单位，3 次/周，根据有效性和副作用调整剂量。为避免流感样症状，推荐扑热息痛 1000 mg 在治疗开始时口服。
该药副作用较大，包括流感样症状、恶心、疲劳、精神症状。以前研究报道几乎 1/4 的患者因副作用停用治疗，不过这是目前唯一能靶向突变细胞的治疗。
PT-1 研究显示治疗高危发生血管事件的 ET 患者，羟基脲联合低剂量阿司匹林优于阿那格雷联合低剂量阿司匹林。ANAHYDRET 研究显示阿那格雷预防血栓并发症的作用不弱于羟基脲。
FDA 已批准阿那格雷治疗 ET，而 EMA 则较严格，只批准治疗不耐受现有治疗或血小板在现有治疗下不能降至可接受范围的高危 ET。专家委员会对羟基脲临床耐药和不耐受有明确定义 。Rumi 教授只偶尔使用阿那格雷，主要因为对羟基脲不耐受或拮抗的患者较少，不过在其它医学中心阿那格雷应用广泛。阿那格雷有潜在心血管毒性，特别是老年患者，因此治疗前应仔细评估心脏。
白消安和胍血生用于二线治疗羟基脲耐药或不耐受的老年患者，使用白消安前，应告知患者烷化剂可能增加白血病转化风险。微血管症状如红斑性肢痛症和肢端感觉异常通常使用低剂量阿司匹林即可缓解，使用减少细胞治疗仅限于症状严重影响生活质量且对低剂量阿司匹林无反应的患者。
确定患者风险和治疗
病例 1：低剂量阿司匹林治疗低危 JAK2 突变 ET
该患为低危 JAK2 （V617F）突变 ET，接受低剂量阿司匹林治疗，因为 JAK2 （V617F）与高血栓风险相关。患者目前在门诊随访。
病例 2：低危 CALR 突变 ET 伴有获得性 vW 综合征
该患为 CALR 突变 ET，有口腔粘膜刷牙后出血史，因为血小板明显增高，进行 vW 因子检查，发现瑞斯托霉素共因子活性 30%，抗原水平正常，表明为获得性 vW 综合征。给予观察等待策略：如果血小板超过 1500×109/L 和/出血加重时采用干扰素α减少细胞治疗。
病例 3：JAK2 突变 ET 因进展为 PV 需要放血治疗
该患者为低危 JAK2 （V617F）突变 ET，给予低剂量阿司匹林治疗。患者后进展为 PV，采用放血疗法维持血容积＜45%。患者的血小板由于放血导致缺铁而越来越高，如果血小板超过 1500×109 和/或白细胞增高，则停用放血，开始采用羟基脲减少细胞治疗。
病例 4：低剂量阿司匹林和羟基脲治疗高危 JAK2 突变 ET
该患者超过 60 岁，因此是高危 JAK2 （V617F）突变 ET，给予低剂量阿司匹林和羟基脲（1 g/天）治疗，血小板很快正常，减量到 500 mg/天后持续低于 300×109/L。JAK2（V617F）突变 ET 对羟基脲反应如此之好并不常见。
病例 5：对罕见髓系肿瘤缺少治疗的相关证据
MDS/MPN-RS-T 是一种少见疾病，关于其治疗证据有限。 Rumi 教授不采用减少细胞治疗，因为可明显加重贫血和/增加白血病转化风险。该患接受低剂量阿司匹林治疗预防血栓并发症。
鉴别家族性 ET 和遗传性血小板增多
表 6 中的病例描述了 Rumi 教授如何诊断家族性 ET。
表 6 临床上特殊的 ET 患者 
家族性血小板增多包括遗传性血小板增多和家族性 ET。遗传性血小板增多与 THPO 和 MPL 的胚系突变有关，最近有报道显示遗传性血小板增多与非经典 JAK2 胚系突变有关。家族性 ET 中，JAK2 （V617F）是获得性体突变，如图 2 所示。
图 2 家族性 ET
Rumi 教授在诊断血小板增多患者时都要询问血小板增多或 MPN 家族史，如果家族中有 2 例 MPN，则建议所有家属进行 CBC 检查，以发现早期无症状 MPN，治疗家族性 ET 与散发 ET 一致，最近有研究发现二者的生存也相似。如果怀疑为遗传性血小板增多，则对 JAK2、 MPL 和 THPO 的整个编码区进行测序。
如何治疗怀孕的 ET 患者
表 6 中的病例 7 是为了说明如何治疗怀孕的 ET 女性。推荐所有 ET 怀孕女性使用阿司匹林，除非有禁忌症。如果血小板超过 1000×109/L，应除外获得性 vW 综合征。与 ELN 专家推荐一致，以前发生过血栓或严重孕期并发症者，应在低剂量阿司匹林基础上加用低分子肝素，如果血小板超过 1500×109/L 或有大出血病史者考虑加用干扰素α。
与产科医生和麻醉医生商讨合适的结束抗血小板治疗时间（通常在分娩前 2 周），以便处理突发事件，如器械分娩、硬膜外或椎管麻醉。分娩后推荐低分子肝素治疗 6 周预防深静脉血栓。对病例 7，Rumi 教授采用低剂量阿司匹林和低分子肝素联合治疗，因为该患既往有严重先兆子痫早产的高风险因素。
ET 患者发生 SVT 时如何治疗
病例 8 是为了阐明如何治疗内脏静脉血栓（SVT）的 ET 患者。MPNs 是 SVT 的首要原因，一半的布查氏综合征和 1/3 门脉血栓的原因。Meta 分析显示 JAK2 （V617F）阳性者 SVT 发生率 32.7%，而且可能是 MPN 的首发症状，推荐 SVT 患者常规筛查 JAK2 （V617F）。尽管 CALR 突变患者发生 SVT 很低，但也纳入常规检查中。
遗传性和获得性易栓症，特别是存在抗磷脂综合征时，都应当注意是否为 ET 伴 SVT，因为 ET 患者伴有遗传性或获得性易栓症时出现反复血栓的风险很高。这样的患者给予减少细胞治疗（羟基脲）和终生口服抗凝药，且需监测有无门脉高压和食管静脉曲张。
传统治疗耐药、使用实验药物
病例 9 为 ET 患者，对传统治疗耐药，包括干扰素α和羟基脲，该病例说明芦可替尼治疗 ET 有效。在 2 期研究中患者为复发或对羟基脲治疗不耐受，芦可替尼治疗耐受良好，改善血小板计数和疾病相关症状，2 例 JAK2 （V617F）突变 ET 患者经过 5 年治疗后获得完全分子学缓解，病例 8 中的患者在芦可替尼治疗后也获得了血液学完全缓解。
在一项 2 期研究中，端粒酶抑制剂伊美司他治疗了 18 例难治复发 ET，结果显示了良好的血液学和分子学反应，但同时也存在不可忽视的副反应。这说明伊美司他可能会改变 MPN 的疾病自然病程，但其副作用会妨碍其应用。
总结与展望
尽管对 ET 遗传学的理解不断进步，但对于治疗的改善并不显著，低剂量阿司匹林联合羟基脲仍是 60 岁以上患者的最佳治疗，对于年轻患者需要调整药物剂量。目前对 ET 患者治疗并不确定的领域见表 7，表 7 也纳入了潜在治疗疾病的药物，包括聚乙二醇干扰素α-2a 、Ropeginterferon α-2 等。
表 7 ET 治疗不确定的领域及潜在治疗药物 
