乔治敦大学医学中心医学与病理学 Craig Kessler 教授和纽约 Icahn 医学院 Christopher Walsh 教授围绕「血友病患者凝血因子替代治疗的个体化」展开了精彩讨论。本课程将包含关于在美国尚未经 FDA 批准使用的几种试验药的讨论。
Craig Kessler 教授：预防已成为血友病治疗主流，Joint Outcome 和 ESPRIT 两项研究开创性确立预防在儿童中的重要性。最近，SPINART 研究提示预防对于成年患者也非常有益，但围绕预防的最优化使用仍有很多问题。
Walsh 医生和我在此讨论围绕预防的突出问题，我们的讨论将基于文献中的证据及我们的个人经验。Chris，我们是否先讨论一下预防的具体目标并明确初级预防与次级预防的区别？
Christopher Walsh 教授：谢谢，Craig。很高兴来到这里。
血友病是一种遗传性出血性疾病。患者不同程度缺少凝血因子，即 VIII 或 IX 因子。过去几十年我们已经学到并掌握的是定期预防性给予他们缺乏或减少的蛋白质可以明显防止此病的主要症状，即关节出血、肌肉出血和一般出血。
这已经是非常成熟的做法，并且在美国这种做法比世界其它地方应用时间更长，而实际上欧洲是这种做法最早的倡导者。大量文献（不管是不是随机试验的数据）显示，预防可以显著减少患者中的出血事件。
这一点非常重要，但相对于在美国使用的传统按需给药，预防用药的花费如何呢？
这是一项非常昂贵的治疗方案，然而，从我们的经验看，只要我们的系统可以承受这项治疗的费用，预防是有效的，可阻止出血。
我的观点是费用不应成为障碍。我们可以讨论花费和成本效益，但对于我的患者来说，从我的经验看，我相信标准治疗且应用预防方案后，他们的生活质量明显改善。
Craig Kessler 教授：这其实就是选择现在付钱还是以后付钱，对吗？我是说给患者预防用药最开始会花费更多，但从长远来看可以给社会节省费用。并且患者可以对社会贡献更大，他可以独立，并选择适合他自己的职业，而不是根据雇主提供的保险来选择。
Christopher Walsh 教授：说的对，我非常同意你的观点。
Craig Kessler 教授：我们在预防方面还有一些其它问题，让我们来讨论第一个问题，这是一个显著但一直未得到解决的问题：我们是否应该在患者预防中只用血浆制品，还是应该用重组产品或基因工程产品？特别是现在我们有了像 RODIN 研究这样的在初治患者中关于抑制因子形成的回顾性、前瞻性分析。
我们来看看 SIPPET 研究，这是一项前瞻性研究，将初治患者随机分配至血浆制品组或基因工程产品组。在预防的范畴里，谈谈你对这些研究结果的看法。
Christopher Walsh 教授：从历史来看，1980 年代血浆中的传染性病原体导致了 HIV/AIDS 和丙肝的传播，造成许多患者死亡。这一挫败使这一领域从血浆转移至重组产品，从那时起，就算不是实际意义的理论上的安全问题，这些病原体也不再是问题。在这样的背景下，这一领域转移到了预防上，尤其是在儿童，当然现在也逐渐用于成人了。
我们同意，在这一领域，让我们烦恼的主要问题是抑制因子，我们俩都知道，在儿童中肯定是这样，但成人中也是。因此我们要使用最好最安全的凝血因子。
现在有一篇文献摘要中的数据提示血浆制品可能因某些我们未知的原因，可以减少抑制因子水平，尤其是在儿童中。而在这一群体中这正是最大的问题。这篇文章还未发表，但就我看来，这再一次证明我们对抑制因子这一块知之甚少，我们不知道为什么会出现抑制因子。
我们可以在头脑中给患者分层，谁是风险是最高的，并给予相应的治疗方案。但就我看来，这给其它非因子制品打开了进入此领域的一扇门。
Craig Kessler 教授：Chris，这一点我同意你的意见。但有一件事让我困扰，那就是会不会像 1970 和 1980 年代一样，再次从血源引入可传播性病毒？
目前我们知道，采用新式病毒减毒工艺后还没有发现血浆制品传播病源性病毒的案例。但从今年的 Zika 病毒看，在未来有可能有其它可以进入血源的病源性病毒，且减毒技术对这些病毒无效。
如果你的患者想使用价格更便宜点，而且病毒感染风险小的产品，你会怎么跟他们说呢？
