间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma , ALCL），是非霍奇金淋巴瘤 ( Non-Hodgkin lymphoma , NHL ) 的一种独立类型，占所有 NHL 的 2% 。临床常有皮肤、骨、和软组织侵犯，而侵犯肺部则较为罕见。现结合四川大学生物治疗国家重点实验室赵倩医生在 AJCR 上的病例来对该病进行介绍。
基本病史
39 岁，男性，心悸、气短 6 月余，病情恶化伴咯血，抗炎治疗无缓解。无夜间盗汗，无皮疹，体温：37℃～38℃，体重减轻 15 公斤。
体格检查：无肝、脾、淋巴结肿大，右肺呼吸音减弱。
支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处有一条带状肿块，阻塞右主支气管（图 1 C、1 D）。
肿瘤细胞免疫组化染色显示：CD30（+），CD45 / LCA（+），EMA（+），Vim（+），PCK（–），CK7（–），CK20（–），TTF-1（–），NSE（–），CgA（–），Syna（–），S-100（–），HMB-45（–），PLAP（–），MPO（–），CD20（–），CD3e（–），ALK-1（–），颗粒酶 B（–），T 1a-1（–），CD56（–）（图 2 A ～2 D）。
聚合酶链反应（PCR）显示：TCRG 基因克隆重排，而 IgH 基因没有重排（图 2 E）。
影像学、支气管镜及免疫组化检查
图 1 胸部 CT 显示右肺门 3.1 cm × 2.8 cm 软组织肿块，伴纵隔和肺门淋巴结肿大，侵犯邻近上叶支气管（A）。PET / CT 显示右肺门肿块 18F-FDG 异常强化，SUV 最大 21.68（B）。纤维支气管镜检查显示右上叶支气管状肿瘤且阻断右主支气管（C，D）
图 2 肿瘤细胞较大，单形性，呈嗜酸性，胞浆丰富，核圆形，核仁突出。原放大倍数 200×（A）。肿瘤细胞 CD45 均阳性。放大倍率 100×（B）。肿瘤细胞表达 CD30 活跃。原放大倍数 400×（C）。肿瘤细胞 CD30 均阳性。原放大倍数 400×（D）。PCR 法检测 TCRG 克隆重排（E）
图 3 治疗完成后，CT（A）和纤维支气管镜（B、C）检查均显示肿瘤消失
影像学表现
胸部 CT 显示右肺门 3.1 cm × 2.8 cm 软组织肿块，伴纵隔和肺门淋巴结肿大，侵犯邻近上叶支气管 ( 图 1 A），治疗完成后，CT（图 3 A）显示肿瘤消失。
诊断
原发性肺间变性大细胞淋巴瘤
鉴别诊断
间变性大细胞淋巴瘤起源于肺或活检中有肺组织，其鉴别诊断应考虑一系列原发性或转移性肺部常见肿瘤：何杰金氏病，淋巴瘤样肉芽肿病等。
病例要点
原发性肺淋巴瘤是淋巴结外罕见的亚型且为恶性淋巴瘤。只有 0.4% 的淋巴瘤发生在肺，而非霍奇金淋巴瘤（NHL）发生在肺部则只有 0.3% 。边缘区 B 细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织（MALT 淋巴瘤）是肺部最常见的原发性淋巴瘤。间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）常累及淋巴结和皮肤，但很少累及肺。
结合临床和病理结果，该患者被诊断为原发性右肺间变性大细胞淋巴瘤 SLT-IIEB 期，国际预后指数（IPI）评分：3 分（中高风险）。
患者经过 6 个周期的 CHOP 方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱治疗和泼尼松）化疗，其次是对相关区域进行 54 Gy / 27f 的放疗。胸部 CT 和纤维支气管镜均在治疗完成后进行，结果显示病情完全缓解（图 3）。患者随访 65 个月无复发。
ALCL 是 NHL 的一种特殊类型。其典型特征是：淋巴细胞较大，胞浆丰富，多形性，常呈马蹄形，均有 CD30 的表达。
然而 ALCL 的诊断多以世界卫生组织（WHO）的分类为依据。原发性肺淋巴瘤的诊断标准包括：（1）明确诊断的淋巴瘤组织病理类型；（2）病变局限于肺，伴或不伴肺门和纵隔淋巴结受累；（3）未累及组织或器官淋巴瘤以外的的支气管。
该患者呈典型的 ALCL 的组织病理类型， 符合上述标准，因此，被诊断为原发性肺间变性大细胞淋巴瘤。
另外，肿瘤细胞 CD45 和 LCA 均为阳性，提示造血和淋巴组织肿瘤。MPO、CD20、颗粒酶 B、T1A-1 和 CD56 均为阴性，排除白血病、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和 NK/T 细胞淋巴瘤诊断。
CKs、TTF-1、NSE、CgA 和 Syna 均阴性排除神经内分泌癌的诊断。S-100 阴性和 HMB-45 均为阴性排除黑色素瘤和阴性肿瘤。PLAP 阴性也排除了生殖细胞瘤的诊断。
基于这些结果，我们做出了间变性大细胞淋巴瘤的诊断。基于肿瘤细胞的免疫表型，ALCL 可能产生 T 型或无效表型。ALCL 的细胞遗传学特征是易位，导致核磷蛋白基因（NPM1）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）的融合，导致 ALK 蛋白的异常表达。
因此，根据 ALK 表达，ALCL 也可分为 ALK 阳性和阴性亚型。此外，PET/CT 对淋巴瘤的初始治疗和良好预后也有重要价值。在该病例中，PET/CT 可以精确的划分疾病程度，确定初始治疗并更好地明确放疗区域。
治疗
目前，对原发性肺间变性大细胞淋巴瘤，没有标准的治疗方案。基于蒽环类药物的联合化疗（如 CHOP）通常是 ALCL 的一线治疗方案。
有学者研究：16 例原发性肺 ALCL， 一半患者接受 CHOP 疗法，所有患者均接受手术和化疗，均达到完全缓解；5 例接受放化疗，2 例（27 岁和 34 岁）在 100 个月和 42 个月的随访中依旧良好，但 2 名老年患者（58 岁和 68 岁）在 6 个月和 4 个月死亡。
该患者接受联合化疗和局部放疗。肿瘤获得完全缓解且 65 个月随访无复发。
预后
预后较好相关因素包括：ALK 阳性。CD56（+）、年龄 ＞60 岁、Ann Arbor III 期或 IV 期、survivin 表达、PS＞2、高血清 LDH 水平和 IPI 评分较低是预后不良的因素。
