近日台北医科大学附属医院皮肤科的 Shih 教授在 J Am Acad Dermatol 的 IMAGES IN DERMATOLOGY 版块分享了一例极具挑战性病例，你能诊治吗？
病例介绍
患者为 27 岁女性，诉持续性进展皮疹 2 月。体格检查：右大腿、腰部、腹部及下颏多发溃疡性丘疹及结节（图 1 及图 2），质地坚实，硬币至鸡蛋大小。患者余查体无特殊，既往体健，无类似病史，全身影像学检查无特殊。右大腿结节行活检，病理如图 3 所示，A. 免疫组化示 CD4+、CD20-；B. 显示 CD30 免疫组化结果。
看完了基本病史，来测验一下吧。
1. 最可能的诊断是什么？
A. 皮肤间变性大细胞淋巴瘤
B. 皮肤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤
C. 蕈样肉芽肿伴大细胞转化
D. 皮肤利什曼病
E. 非典型分枝杆菌感染
2. 哪种免疫组化结果最有助于鉴别患者是原发性还是继发性疾病？
A. 髓过氧化物酶
B. B 细胞淋巴瘤 2
C. 细胞周期蛋白 D1
D. CD30
E. 间变性淋巴瘤激酶
3. 此患者最恰当的治疗方法是什么？
A. 手术切除
B. 高效局部糖皮质激素
C. 放疗
D. 系统应用甲氨蝶呤
E. 联合化疗
答案解析
问题 1：A. 皮肤间变性大细胞淋巴瘤（cutaneous anaplastic large cell lymphoma，cALCL）
A. cALCL 特点为红色至褐色结节，常发生溃疡，约 20% 病例呈多发性。组织病理学示间变性大细胞结节性或弥漫性浸润，无向表皮性表现，大细胞常见椭圆形或不规则形胞核，免疫表型为 CD30+/CD4+，伴全 T 细胞抗原多变性丢失，如 CD2、CD3 及 CD5。
B. 皮肤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的组织病理通常为单一大淋巴样细胞弥漫性浸润，免疫组化示淋巴样细胞的全 B 细胞标记阳性，如 CD20+。
C. 蕈样肉芽肿伴大细胞转化是指在真皮大细胞浸润 ≥ 25%。大细胞免疫表型为 CD30+或 CD30–。组织病理通常为小中大型淋巴样细胞多形性混合性浸润，而非以大淋巴细胞样为主。此病例无向表皮性，病史中无持续性斑片/斑块期等不支持 C 选项。
D. 皮肤利什曼病病变早期组织学为组织细胞为主的混合炎性细胞的致密性、弥漫性浸润。此病特征是细胞内外存在无鞭毛体，亦被称为 Leishman-Donovan 小体。
E. 非典型分枝杆菌感染组织病理学通常为多形核白细胞微脓肿及异物巨细胞性肉芽肿形成。
问题 2：E. 间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）
A. 髓过氧化物酶的免疫组化可证明白血病细胞来源于髓系，以此诊断急性髓系白血病。然而髓过氧化物酶通常不存在于原发性及继发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤。
B. 除了原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤，B 细胞淋巴瘤 2 的免疫组化在多数 B 细胞及 T 细胞淋巴瘤均阳性。可用于鉴别原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤与系统性滤泡细胞淋巴瘤，但对此病例不适宜。
C. 细胞周期蛋白 D1 的免疫组化阳性几乎见于所有套细胞淋巴瘤，但其他类型淋巴瘤罕见阳性。
D. CD30 的免疫组化在原发性及继发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤中均阳性。
E. ALK 的免疫组化检测能高度提示间 ALK 基因的染色体易位。ALK 在系统性间变性大细胞淋巴瘤可为阳性或阴性，而 cALCL 罕见 ALK 基因的染色体易位，故几乎所有 cALCL 均为 ALK 阴性，ALK 阳性提示系统性间变性大细胞淋巴瘤。对 ALK 阴性患者，通过进一步实验室检查排除皮肤外疾病及预先存在的其他淋巴组织增生性疾病，则可诊断 cALCL。
问题 3：D. 系统应用甲氨蝶呤
A. 仅对于孤立性或局部性皮损考虑切除。
B. 尚无证据表明此疗法可能有效。
C. 若皮损局限，可考虑放疗。
D. 系统应用甲氨蝶呤是 cALCL 皮损泛发时的首选治疗。
E. 对于皮肤外受累病例可考虑联合化疗。
