近期，新加坡中央医院皮肤科胡春杰（Oh Choon Chiat）医生报道了 1 例因重度维生素 B12 缺乏致恶性贫血表现为皮肤色素沉积过度的病例，发表在近期 Clinical and Experimental Dermatology 杂志，现介绍如下。
基本病史
患者，51 岁女性，口腔黏膜、手掌、足底等部位色素沉着 4 月余，同时伴不明原因体重减轻 20 kg 和味觉减退，双手偶麻木，肠胃功能正常，其他病史包括甲状腺功能亢进史（曾服用卡比马唑，先替代为甲状腺素）和高血压史（曾服用依那普利，自 2006 年开始血压得到控制），否认服用过其他健康补品以及限制饮食或素食主义。
体格检查发现，患者口腔黏膜、手掌部和足底多处色素沉着过度斑点，形状不一，呈黑色和灰色（图 1 所示），组织活检提示色素沉着斑点为真皮内痣。嘱患者服用氯沙坦和氨氯地平替换依那普利后，色素沉积症状并无缓解。
图 1. 患者治疗前体格检查结果
根据色素沉着症状及不明原因的体重减轻，初步怀疑为艾迪生病（肾上腺皮质功能衰竭症），但患者肾功能检查、二十四肽促皮质素检查及甲状腺功能检查未见异常，空腹血糖 4.5 mmol/L（正常参考值 3.9-6.0 mmol/L），肿瘤标志物（包括癌胚抗原、CA19-9、CA125、甲胎蛋白等）未见异常，相关性传播疾病均为阴性。
全血细胞计数示巨红细胞症，平均细胞容积 109.6fL（正常参考值 78-98 fl），血清维生素 B12 水平 < 39pmol/L（正常参考值 145-637 pmol/l）。
外周血涂片示红细胞形态大体正常，可见少量巨红细胞，白细胞及血小板正常。抗壁细胞和抗内因子抗体检测均呈阳性。胃镜和结肠镜检查示胃窦和胃底呈慢性胃炎，息肉组织活检示肥大性再生和肠上皮化生。根据上述检查并综合内科医生会诊，该患者确诊为维生素 B12 缺乏继发恶性贫血。
治疗策略
肌肉注射维生素 B12，起初 1 周 3 次，为期 1 周，随后 1 周 1 次，为期 1 个月，后续患者需终身每月定期肌注维生素 B12。
治疗 2 周后，患者味觉减退症状有所改善，体重增加 5 kg，色素沉着过度现象逐渐消退（图 2 所示），手部麻木症状开始缓解。
图 2. 患者治疗后的基本情况
病例学习
一般来说，维生素 B12 缺乏常表现为巨红细胞性贫血，神经系统症状以及其他的消化道症状，如舌炎。20 世纪初，多篇文献提出色素沉着过度与维生素 B12 缺乏之间存在联系，Aitken 等学者于 1909 年首次报道了 1 例恶性贫血患者出现色素沉着过度的病例，而两者之间的具体机制尚无定论。
目前较为认可的理论是，维生素 B12 缺乏导致了细胞内还原性谷胱甘肽的过度消耗，从而促进了酪氨酸酶活性，进一步刺激黑色素细胞分泌黑色素。
纠正维生素 B12 缺乏后几周内，色素沉着过度的症状逐步消退，完全消退需要数月时间。有研究发现，纠正维生素 B12 水平 3 月后，86.66% 患者色素沉着过度症状痊愈。
总之，色素沉着过度的患者需要考虑维生素 B12 缺乏的可能。若色素沉着过度患者证实存在维生素 B12 缺乏，应查明维生素 B12 缺乏的根本原因，并针对性的开展对因治疗。
