过去十年间发表的临床研究结果对外周血管疾病的治疗产生了巨大的影响。本文将对10项常见血管疾病相关的重要临床试验进行探讨，包括外周动脉疾病、腹主动脉瘤、肾动脉疾病、颅外颈动脉疾病和静脉血栓栓塞。
一、阿司匹林并非对所有外周动脉疾病患者都有效
外周动脉疾病患者（PAD）心肌梗死、卒中和心血管死亡风险较高。现有指南建议对PAD患者进行抗血小板治疗，包括阿司匹林。目前已经进行了两项前瞻性试验，旨在确认阿司匹林是否能预防无症状PAD患者发生心血管事件。
阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial）中，研究人员招募了28980名没有临床心血管疾病症状的受试者，其中3350名踝臂指数（ABI）≤0.95的受试者患有PAD。受试者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰剂治疗，平均随访8.2年。临床主要终点为致命/非致命冠脉事件、卒中或血运重建。但研究结果发现，两个治疗组之间主要临床终点没有显著差异。
而在POPADAD试验中，研究人员招募了1276名无症状PAD患者和1型或2型糖尿病患者，评价阿司匹林在降低心血管事件方面的疗效。患者接受阿司匹林（100 mg/日）或安慰剂治疗，并平均随访6.7年。结果发现，两个治疗组之间主要临床终点没有显著差异，其中包括致命冠心病或卒中、非致命性心肌梗死、非致命性卒中，或因下肢缺血导致踝关节以上截肢。
这些结果与”阿司匹林对所有PAD患者都有疗效”的想法相悖，为此ACCF/AHA指南对无症状PAD患者抗血小板疗法应用的推荐做了一定修改。
二、运动训练和血管内血运重建均能改善PAD患者间歇性跛行症状
虽然运动训练和血管内血运重建都能改善PAD患者的间歇性跛行，但两种治疗方式的价值颇受争议。
CLEVER研究招募了111名主髂动脉连接处狭窄的PAD患者，随机分配接受优化疗法、优化疗法+监管下运动训练，或优化疗法+支架血运重建。6个月后，与支架组相比，运动训练组的步行时间峰值的变化较大，两种干预手段都优于单一药物治疗。本次研究验证了运动训练对跛行和主髂动脉疾病患者的疗效。此外，本次研究结果也支持对不能或不愿意参加运动训练的患者采用植入支架方式进行治疗。
三、腹主动脉瘤患者选择血管腔内修复术需谨慎
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）修复可以降低主动脉破裂和动脉瘤相关的死亡率。
DREAM研究招募了345名AAA≥5.0 cm的患者，比较血管内修复和开腹手术的疗效。研究的主要临床终点包括30日内手术死亡率和严重并发症，开腹手术组的死亡率和并发症发生率要高于血管内修复组。此外，开腹手术组的手术死亡率和术后严重并发症的发生率也较高。
另一项EVAR研究1也比较了血管腔内修复和开腹手术修复对AAAs≥5.5 cm患者的疗效。结果发现，两种修复组的全因死亡率并不存在显著差异，但血管腔内修复后，患者的动脉瘤相关的死亡率显著降低。不过血管腔内修复后，手术后并发症和再次介入治疗的发生率较高。总体而言，这些研究说明，血管腔内修复可以作为开腹手术的一个备选方案，但需要注意长期监控血管腔并发症的发生。
EVAR 2试验对不适合进行开腹手术的AAA患者进行了血管腔内修复的疗效进行了评价。AAA≥5.5 cm的患者被随机分配接受血管腔内修复或不治疗，并接受4年随访。结果发现，两组之间，全因死亡率和动脉瘤相关的死亡率均不存在显著差异。血管腔内修复组患者手术后30日内死亡率为9%，提示本次研究的受试者本身的死亡风险就比较高。
这些研究结果提示，对于不适合进行开胸手术的AAA患者，需要慎重考虑是否进行血管腔内修复，并重点改善患者的综合身体状况。
四、对于大部分肾动脉狭窄患者不推荐植入支架
肾动脉支架植入对于肾动脉狭窄的疗效仍有争议。
COAL研究中，研究人员在947名严重肾动脉狭窄患者中比较了支架+标准药物治疗和仅药物治疗的疗效。标准药物治疗包括一种血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀，并联合或不联合利尿药。研究主要临床终点包括心血管或肾脏引起的死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭入院、进行性肾功能不全或肾脏替代治疗。
随访5年后，两种治疗组之间，主要临床终点和全因死亡率均没有显著差异。仅药物治疗组收缩压降低15.6 ± 25.8 mmHg，支架+药物治疗组收缩压降低16.6 ± 21.2 mmHg，纵向分析中，支架+药物治疗组的收缩压略低于仅药物治疗组。
这项研究结果提示，在降低心血管或肾脏事件方面，植入支架的疗效并不优于药物治疗，因此对于大部分肾动脉狭窄的患者，不应该建议植入支架。然而，对于伴有肾动脉纤维肌性发育不良的高血压患者、双侧肾动脉狭窄和偶发性肺水肿的患者仍因考虑进行经皮球囊血管成形术，因为CORAL研究中并未纳入这部分人群。
五、支架植入可视为颈动脉内膜切除手术的替代疗法
颈动脉内膜切除手术和颈动脉内植入支架可用于治疗颅颈动脉狭窄，但这两种手术的相对疗效和安全性仍有不少争论。
CREST试验的研究人员比较了支架植入和内膜切除在2502名颈动脉狭窄患者中的疗效，结果发现，两组之间主要临床终点（卒中、心肌梗死、围手术期全因死亡率或4年内同侧卒中）的发生率没有显著差异。无论有没有症状，两个治疗组的4年内同侧卒中发生率没有显著差异。支架组围手术期卒中发生率相对较高，而内膜切除组的围手术期心肌梗死发生率较高。两组之间围手术期死亡率没有显著差异。
这些研究结果提示，颈动脉内膜切除手术和支架植入对于颈动脉狭窄的疗效相近。因此支架植入可作为颈动脉内膜切除手术的备选。CREST试验并未比较颈动脉再血管化与优化药物疗法的疗效。不过，对于颈动脉狭窄的无症状患者，患者是否更愿意接受药物治疗尚无定论。
六、新型口服抗凝剂可安全替代华法林
据称抗凝药物可用于静脉血栓栓塞（VTE）的治疗，降低深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的复发率。目前已有几项临床研究对抑制凝血酶或凝血因子Xa的新型口服抗凝剂的疗效进行了研究。
RECOVER试验是一项非劣效性研究，比较凝血酶直接抑制剂达比加群和华法林在1274名急性DVT或肺栓塞患者中的疗效与安全性。患者首先接受5天的注射用药治疗，之后接受达比加群或华法林治疗。两组之间研究主要终点——治疗6个月时静脉血栓栓塞复发症状或相关死亡的发生率没有显著差异。两组间大出血事件也没有显著差异，虽然达比加群组大出血或具有临床意义的非大出血事件的发生率略有降低。
EINSTEIN-DVT试验中，研究人员招募了3449名患者，比较口服凝血因子Xa抑制剂利伐沙班和维生素K拮抗剂的疗效与安全性。患者服用利伐沙班或依诺肝素，之后接受维生素K拮抗剂治疗。在预防VTE复发方面，利伐沙班疗效不亚于维生素K拮抗剂。两组之间主要安全性终点（大出血或具有临床意义的非大出血事件）并没有显著差异。
总之，这两项研究提示，新型口服抗凝剂的安全性及疗效均与华法林相当，安全特性相似或有所改善，因此在治疗急性VTE时，可作为华法林的安全替代疗法。
过去十年间，一系列的临床试验为外周动脉粥样硬化性血管疾病和静脉血栓的治疗指明了道路。我们期待未来十年的研究能够发现更新型的疗法，以减少外周动脉粥样硬化性事件、抑制主动脉瘤生长、改善外周动脉疾病的症状，并改善静脉血栓和肺栓塞患者的临床结局。
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