欧洲肿瘤医学会（ESMO）最近更新了套细胞淋巴瘤（MCL）的治疗指南，该指南将取代2013 ESMO 恶性淋巴瘤会议上关于MCL达成的共识。这是ESMO制订的第一个MCL国际指南，参与制定的专家大部分来自欧洲。
该指南有何新变化？对临床实践有何影响？为此，Medscape采访了Martin H. Dreyling教授。Martin H. Dreyling教授是该指南的主要制订者，ESMO会员，同时也是欧洲MCL工作组和EHA执行主席。
Medscape：MCL治疗新指南与去年的指南有哪些地方的不同？
Dreyling教授：新指南不仅仅是对旧指南的一个更新，它几乎是一个全新的指南。据我所知，这是MCL第一个国际指南，很高兴我们完成了这一目标。
Medscape：NCCN最近也更新了MCL的治疗指南，该指南与NCCN指南会有很大的不同吗？
Dreyling教授：肯定是有不同的。简单来说，NCCN指南仅仅是对各个治疗方案进行罗列，虽然列举的方案众多，这样做有好处，也有坏处，例如一名患者的治疗方案如果不在推荐之列，医疗保险可能就会不给他（她）报销。
ESMO指南比NCCN指南更加严格，因为我们的指南是用于指导临床实践的，推荐的大部分治疗方案都经过临床实践证明过。另一方面，该指南的制订，在考虑患者的同时，也兼顾了监管部门和卫生系统，我们希望在治疗方法的评估方面也更加严格。
Medscape：MCL的治疗目前仍有一些未解决的问题，请问新指南涉及这些问题吗？
Dreyling教授：15年前，当我们开始做MCL第一个临床随机对照试验时，有的专家认为该试验根本进行不下去，因为MCL还没有标准的治疗方案。幸运的是，随着研究的进展，虽然目前还有很多问题没有答案，但有些问题已得到解决。
最近被解决的问题就是MCL如何诊断，这也是临床医生所面临的问题。我们知道，如果仅靠形态学来对MCL进行诊断，目前仅有三分之一的患者得到正确诊断。现在不同了，我们可以根据它是否有 cyclin D1的表达或t(11;14) (q13;q32)易位就可以对所有的MCL进行诊断。
对MCL的异质性目前也有了较深的理解：例如这名患者如果是惰性MCL，那么初始治疗有效率就很高，但很快会复发，如果患者淋巴母细胞有变异，预后就很差，这部分患者都有一些分子生物学的改变。
MCL患者如果仅有 t(11;14) 的易位，没有其他基因的改变，治疗效果较好。如果有p53突变和p16缺失往往进展较快，化疗效果较差。
Medscape：对MCL的危险分层，您有何建议？
Dreyling教授：对于一名MCL患者，在开始治疗时，首先建议进行MCL国际预后评分，其次，还要对ki-67增值指数进行评价，其他一些关键预后指标也可以进行危险分层。
Medscape：对于一些惰性的MCL，有时候很难诊断，对于这类患者新指南有何建议？
Dreyling教授：惰性MCL的临床特点也是该指南更新最重要的一点。这类患者很难诊断，目前为止，还没有金标准。如果你认为该患者是惰性MCL，最好是办法就是观察等待（watch and wait）一段时间，如果有进展，可以进行病理活检。
Medscape：对于惰性的MCL是否有类似CLL的指标可以帮助诊断，例如LDH的升高，淋巴细胞的升高等？
Dreyling教授：惰性淋巴瘤许多临床表现类似于CLL。30年前，这类患者被称为不典型CLL。当时，研究人员认为惰性淋巴瘤患者预后较CLL要差，但事实上是较好。另一方面，白细胞计数在MIPI是一个预后不好的指标。
Medscape：对于MCL的治疗，该指南最主要的建议是什么？
Dreyling教授：对于<65岁的患者，目前标准的治疗方案是含大剂量阿糖胞苷的强化治疗。在美国，比较常用的是R-HyperCAVD，但在欧洲，我们推荐R-CHOP和R-DHAP交替使用，还有一种治疗方案就是造血干细胞移植。
Medscape：老年MCL患者如何治疗？
Dreyling教授：MCL患者大多数是老年人，对于这类患者，我们推荐R-CHOP、BR（苯达莫司汀-美罗华）这两个方案，另外一个治疗方案是R-CHOP治疗后用美罗华维持。对于复发的患者，推荐BR或R-DHAP，也可以用一些靶向药物进行挽救治疗，因为这类患者之前大部分都用过R-CHOP方案化疗。
对于年纪较轻的患者，如果没有接受过自体造血干细胞移植，也可以考虑移植，异基因造血干细胞移植也可以考虑。然而，大部分患者就诊时>65岁，移植几乎不可能了。
Medscape：MCL的靶向治疗效果怎么样？
Dreyling教授：该指南最重要的部分也许就是分子靶向药物了。这也是最有趣的领域，因为到目前为止还没有关于这方面治疗的直接比较。我们集中比较了已经上市的药物，例如硼替佐米、 ibrutinib、来那度胺、西罗莫司。在欧洲，西罗莫司是目前唯一被批准用于复发或难治MCL的药物。
目前大家的观点是免疫治疗联合靶向药物治疗，但必须强调这些治疗方法仍在做1期或2期的临床试验，还没有开始大规模的3期临床试验，疗效还未得到证实。
对于这些分子靶向药物的疗效，说实话，现在没人可以告诉你。具体而言，硼替佐米、来那度胺和西罗莫司的有效率在30%-50%，所以最好是组合使用。ibrutinib有效率较高，但仍需长期随访。
Medscape：新指南中有没有提到中枢预防？
Dreyling教授：诱导治疗如果使用的是含大剂量阿糖胞苷的方案，中枢浸润比较少见。目前一线治疗方案中，不建议常规进行中枢预防。部分患者，例如LDH升高、ECOG评分>2、MIPI评分较高，可进行中枢预防。
Medscape：新指南中有哪些地方还存在争议？
Dreyling教授：确实有些地方还存在争议。例如MCL虽不建议常规行PET/CT检查，但PET/CT对评估疗效还是有一定作用的。还有一点就是，对于局限期的MCL，单纯放疗是不够的，必须放化疗联合，这一点在指南中也有体现。
其他一些地方只是对以往指南的部分修订。例如，对于复发的患者，我们基本上都建议用苯达莫司汀或大剂量的阿糖胞苷。但对一些早期复发或难治的患者，应优先考虑新的靶向治疗药物。
Medscape：您认为，ESMO指南是否应该像NCCN指南那样进行定期更新？
Dreyling教授：更新指南是非常有必要的，不仅是MCL，其他血液系统疾病也应该定期更新指南。我们希望明年6月在意大利举行的国际恶性淋巴瘤大会上也能达成一项共识，但我认为，每3年应重写一下指南。
Medscape：您认为未来3年会有一些什么样的变化可以直接影响指南的修订？
Dreyling教授：欧洲正在进行的3期临床试验会产生重要影响。例如：正在进行的BR方案加或不加 ibrutinib作为一线方案治疗老年MCL的临床试验，还有一个是MCL R2试验，该试验比较了美罗华维持治疗方案与美罗华维持+来那度胺方案患者的无疾病生存期。入组患者之前都用过R-CHOP、R-HAD或单用R-CHOP方案诱导治疗。
明年我们还将进行一项临床试验——MCL Younger 2 trial，该试验入组患者都小于65岁，初始治疗方案为R-DHAP和R-CHOP，加或不加ibrutinib作为诱导治疗。根据目前的研究，我坚信在不久的将来，分子治疗将作为MCL的一线治疗方案。
