作者：廖晓
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病例
患者患者，女性，15 岁，11 月 28 日 无明显诱因下出现全身软困乏力，伴有四肢肌肉酸痛，未行特殊诊治，乏力及肌肉酸痛不适进行性加重。
12 月 2 日患者四肢乏力进一步加重，起床时下肢不能活动，患者家属立即送到我院门诊就诊，查电解质：钾 2. 22 mmol / L，肝功能：ALT 48 U/ L，AST 100 U/ L，肌酶：乳酸脱氢酶 378. 7 U/ L，α-羟丁酸脱氢酶 238. 5 U/ L，肌酸激酶 6 177. 8 U/ L，肌酸激酶同工酶 76. 7 U/ L，血管紧张素转化酶 24. 0 U/ L。
入院查甲状腺功能未见异常，病毒学肝炎指标及自身免疫相关疾病抗体均阴性。心电图提示窦性心律，异常 U 波。胸部正侧位片、腹部、腹腔及腹膜后 B 超均未见异常。
进一步完善相关实验室检查：24 h 尿钾 101. 59 mmol / L，24 h 尿钠 353. 3 mmol；皮质醇节律正常；（立位）醛固酮 118. 21 pg /ml，（立位）肾素活性 0. 41 ng /（ml·h），（卧位）醛固酮 77. 92 pg / ml，（卧位）肾素活性 0. 48 ng /（ml·h）；
（立位）血管紧张素 Ⅰ（37℃） 0. 94 ng / ml，血管紧张素 Ⅰ（4℃）0. 53 ng /ml，（卧位）血管紧张素 Ⅰ（37℃）0. 95 ng / ml，血管紧张素 Ⅰ（4℃）0. 47 ng / ml。
患者究竟怎么了？
经了解，该患者曾因斑秃至我院皮肤科就诊，按医嘱服用「复方甘草酸苷片」100 mg / 次，3 次/ d，治疗过程中未复查肝功能等指标。
本例患者为 15 岁青少年女性，既往无高血压病、甲亢病、钾摄入不足、消化道排钾过多、长期应用利尿剂病史，也无肌肉疾病、外伤史，未服用其他导致横纹肌溶解的药物。
服用复方甘草酸苷片前查电解质、肝功能、肌酶正常。服用复方甘草酸苷片治疗 1 个月后即出现四肢乏力、肌肉酸痛，实验室检查提示血钾降低及肌酶升高。
治疗上停用复方甘草酸苷片，同时给予补钾、护肝降酶及对症支持治疗。治疗 6 天后患者肢体乏力、酸痛症状缓解，复查电解质正常，肌酶基本正常。
甘草类制剂为何会诱发横纹肌溶解？
1、甘草类制剂会导致低钾血症
近年来，有不少研究报告了数例复方甘草片/甘草酸苷片或注射制剂导致「低血钾」的案例。
甘草酸是甘草中含量最高的苷类化合物，其在体内经水解成甘草次酸。甘草次酸化学结构与非甾体激素颇为相似，可与甾体激素受体及代谢酶结合产生生物学效应。
甘草酸及甘草次酸可通过多种机制产生糖皮质激素样作用，造成糖皮质激素进入盐皮质激素受体所在区并与其结合，发挥内在的盐皮质激素作用，从而促进肾小管重吸收钠而保留水，排泄钾，造成低钾血症。
甘草中的另外一些成分也能竞争性抑制醛固酮在肝脏内的代谢和抑制其代谢酶，延长醛固酮的作用时间而增强其保钠排钾的作用。
2、低钾血症与横纹肌溶解
复方甘草酸苷致横纹肌溶解的机制尚不完全清楚，但多见低钾血症引起横纹肌溶解的文献报道。
低血钾可导致钠钾泵功能障碍，细胞外钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高，钙超载激活细胞内蛋白酶引起肌细胞和肌纤维坏死，有害成分释放到细胞外液和血液，从而引起肌肉痉挛、缺血性坏死甚至横纹肌溶解。
临床用药注意
甘草类制剂有可能引发低血钾、高血压等不良反应，因此有专家建议口服此类药物超过 4 周时，应注意监测电解质和血压，以减少不良反应的发生。
对低钾血症住院患者，建议常规检查心肌功能等肌损伤标志物，了解肌肉损伤情况，并动态观察肌红蛋白及磷酸肌酸激酶浓度变化，及时发现并正确处理低钾血症的并发症。
最后，需要注意的是，甘草类制剂导致上述不良反应往往也只限于较长时期大剂量使用的患者且与个体差异有关，一般高龄和贫血患者发生率稍高。作为治疗一线的医务工作者，并不能因噎废食，而是要在诊疗过程中保持警惕，避免漏诊和误诊。
还有这些药物可引发横纹肌溶解症
小龙虾、甘草制剂确实是横纹肌溶解症的诱因，但是其实临床上有很多种药物都有可能引起横纹肌溶解症，比如大多数人都知道的他汀类降脂药物。
那么，临床上有哪些常见的能引起横纹肌溶解症的药物呢？
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