患者 21 岁，大学在校生，突发呼吸困难，呼吸急促、胸痛入院。
辅助检查：肺动脉 CTA：右肺上中叶动脉栓塞，
诊断：肺栓塞（PE）。
询问患者家族史未有特殊，未服用任何药物，平时身体未有异常。
辅助化验提示：患者同型半胱氨酸（Hcy）56umol/L，胆固醇轻度升高，其他未见异常。
但是患者生活习惯不良，经常性坐着打游戏，熬夜。因此考虑患者如此年轻，PE 可能跟其生活习惯有关，但是与其 Hcy 显著升高，是否有关系？
查阅相关资料，目前研究表明同型半胱氨酸水平轻度升高与心脑血管疾病、静脉血栓栓塞性疾病及产科并发症的风险增加相关。
该患者发生 PE 不能排除是否与 Hcy 升高相关，因此，积极给予治疗。
那么对于 Hcy 为何会升高？在人体作用代谢如何？如何治疗呢？
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一、高同型半胱氨酸血症的定义
Hcy 是甲硫氨酸向半胱氨酸转化过程中形成的一种中间氨基酸。
Hcy 的代谢途径：转硫作用和再甲基化。如下图所示：
图 1. 同型半胱氨酸代谢
备注：SAM：S-腺苷蛋氨酸；SAH：S-腺苷同型半胱氨酸；MTHFR：5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶；BHMT：甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶；MS：甲硫氨酸合酶；CBS：胱硫醚-β-合酶；MTRR：甲硫氨酸合酶还原酶；Hcy：同型半胱氨酸。
血液中同型半胱氨酸水平升高可能反映了叶酸、维生素 B6 或维生素 B12 缺乏。血浆叶酸和 B12 水平是同型半胱氨酸浓度的重要决定因素。同型半胱氨酸水平与叶酸摄入量呈负相关，当叶酸摄入量超过 0.4 mg/d 时同型半胱氨酸达到稳定的基线水平。维生素 B6 是同型半胱氨酸水平的较弱决定因素。
同型半胱氨酸升高的原因：
■ 遗传因素：常见的是 MTHFR 变异导致酶活性降低；
■ 维生素缺乏：叶酸、维生素 B12/B6；
■ 慢性肾脏疾病：通过减少肾脏清楚和损害代谢增加 Hcy 水平；
■ 药物：降低高胆固醇类药物，如贝特类、烟酸类能够导致 Hcy 水平升高约 30%，但是，目前研究的临床意义尚不明确。其次，二甲双胍与甲氨蝶呤也与 Hcy 的升高存在相关性；
■ 吸烟：吸烟能够导致 Hcy 水平升高；
同型半胱氨酸的实验室监测：
Hcy75%-85% 为蛋白结合型，而 15%-25% 为可溶于酸的游离型。Hcy 检测样本需要在湿冰中冷却处理并迅速送至实验室，尽量减少处理过程中的延迟。处理过程中的延迟会导致同型半胱氨酸水平假性升高。
（1）国际指南/共识：Hcy 正常浓度范围为 5-15μmol/L。
高同型半胱氨酸血症的分类如下：
■ 轻度 (15-30μmol/LL)
■ 中度 (30-100μmol/L)
■ 重度 (>100μmol/L)
（2）中国 Hcy 血症诊疗专家共识：将成人高 Hcy 血症以 10umol/L 划分为轻、中、重度。
■ 轻度 (10-15μmol/LL)
■ 中度 (15-30μmol/L)
■ 重度 (>30μmol/L)
孕妇和儿童属于特殊人群，通常低于成人参考值。
同型半胱氨酸的管理与治疗：
1、药物补充治疗：
纠正叶酸和维生素 B12 的营养不足将降低大多数患者的同型半胱氨酸水平。
（1）叶酸：0.8 mg/日补充叶酸是降低 Hcy 的最佳剂量。针对 MTHFR 基因突变的患者，可以同时补充 5-甲基四氢叶酸，效果可能更好。但是，单纯补充叶酸仍有 50% 的患者无法达标，如果大剂量使用叶酸（1 g/日）可能掩盖维生素 B12 缺乏，导致锌的缺乏。
（2）维生素 B12：单独补 VitB12 降低 Hcy 的效果没有叶酸明显。但是，对于 VitB12 缺乏的患者或者基因缺陷的患者，可以加大剂量或者补充甲基钴胺素。
（3）维生素 B6：叶酸代谢的转硫途径需要 VitB6，单独使用效果不佳，需要与叶酸、VitB12 联合使用，有显著的协同作用。
（4）天然甜菜碱：天然甜菜碱能够提供三个甲基，是体内最为有效的甲基供体，餐后补充适当的甜菜碱能够显著的降低 Hcy，尤其是对于基因突变以及叶酸缺乏的患者。
（5）胆碱：少部分胆碱在肝脏、肾脏中可以不可逆的转化为甜菜碱，成为不稳定的甲基来源。研究发现：补充 2.6 g/2 周能够降低 18% 的 Hcy。
（6）联合给药方案：《中国营养科学全书》建议：3+X 复合营养素方案，即：天然甜菜碱+叶酸+维生素 B6+辅助营养素；
《高血压学》推荐每天 1000 mg 天然甜菜碱+0.8 g 叶酸+2.8 g VitB6+2.8 g VitB2+4.8ug VitB12。
（7）精准补充：临床中可以根据 MTHFR、MTRR 基因的多态性结合叶酸、维生素 B12、维生素 B6、胆碱、甜菜碱等营养素水平制订个性化的精准补充方案。
2、日常饮食管理
健康的生活方式干预：戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量，有助于降低 Hcy 的水平。
（1）日常饮食以粗粮为主，不仅能够降低心血管疾病的发生风险，也能够有助于降低 Hcy，但是需要注意不能过量的使用，尤其是对于胃肠功能不佳的患者，根据个人情况适量；
（2）多吃蔬菜水果：新鲜蔬菜、水果含有丰富的维生素，B 族维生素也较多，保证每天的摄入量为 300-500 g 左右，对于确实有特殊需求的人群可以适当补充 B 族维生素；
（3）多吃鱼肉：猪肉、牛肉以及羊肉中虽然红肉较好，但是含有的蛋氨酸含量较高，饱和脂肪酸高，吃多了不利于健康，多吃鱼肉、鸡胸肉、豆类等补充优质蛋白；
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