近日，西安市各大医院相继接诊多例出血热患者，引起了网络上的热议，在新冠疫情局势紧张的情况下更是增添了一丝恐慌。而在呼吸科日常工作中，偶尔也会接触到一些以不明原因发热起病，最终诊断为肾综合征出血热的病例。中国是肾综合征出血热（HFRS，简称出血热）的高发地区之一，每年十月开始，陕西省关中地区进入出血热高发季节，该病起病急骤，病情进展迅速，对人民的生命健康造成一定威胁。下面我们结合 2021 年最新发布的《肾综合征出血热防治专家共识》来进一步学习肾综合征出血热吧。
一、什么是肾综合征出血热（HFRS）？
肾综合征出血热（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS）又称流行性出血热，是由汉坦病毒（Hantavirus）引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。HFRS 起病急，进展快，若救治不及时可引起死亡，尤其是姬鼠所携带的汉坦病毒感染，住院病人病死率可高达 10% 以上。但如果病毒感染后，能够早发现、早诊断、早治疗，那么重症率和病死率可显著降低。
二、肾综合征出血热主要临床表现？
潜伏期一般 4 ～ 45 d ，多为 7 ～ 14 d。典型病例病程分为 5 期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。轻型或治疗合理而及时的患者，往往五期过程不明显，或出现越期现象；重症患者则病情重，来势凶猛，病期可相互重叠，预后差。典型临床表现具有三大特征，即发热、出血和肾损害。
患者起病急，早期有发冷，发热等症状，全身酸痛，乏力，呈衰竭状；可有头痛，眼眶痛，腰痛（三痛）和面、颈、上胸部充血潮红（三红），呈酒醉貌；可出现眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血；上腭粘膜呈网状充血，点状出血和腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点，患者束臂试验阳性。
三、关于肾综合征出血热的诊断？
实验室诊断
1. 血常规：早期白细胞总数正常或偏低，第 3 ～ 4 病日后多明显增高。中性粒细胞比率升高，异型淋巴细胞增多。血小板计数在第 2 病日开始减低。多有血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白明显上升。
2. 尿常规：在第 2 ～ 4 病日即可出现尿蛋白，且迅速增加，早期尿蛋白为「+」至「++」，重症患者可达「+++」至「++++」，在少尿期达高峰，可在多尿期和恢复期转阴。重症患者尿中可出现大量红细胞、透明或颗粒管型，见肉眼血尿，有时可见膜状物。
3. 血生化检查：血尿素氮、血肌酐在发热期和低血压休克期即可上升，少尿期达高峰，估算肾小球滤过率（estimated glomerular fi ltration rate, eGFR）明显降低。心肌酶谱改变较为常见。ALT、总胆红素轻、中度升高，血清白蛋白降低。降钙素原可轻度升高。
4. 血清学检查：汉坦病毒特异性 IgM 抗体阳性可以确诊为现症或近期感染。但检测阴性亦不能排除 HFRS，检测阴性的疑似病例可每日或隔日重复检测。随着病程进展，IgM 检出率明显增加，第 4 ～ 6 病日阳性率超过 90%，第 7 病日接近 100%。少部分临床病例症状不典型，但特异性 IgM 抗体阳性。
5. 病原学检查：血清汉坦病毒 RNA 检测具有重要的临床意义。HFRS 患者发病 1 周内血清汉坦病毒 RNA 的阳性检出率近乎 100%。HFRS 患者发热期和低血压休克期病毒载量明显高于少尿期，多尿期或恢复期检测多为阴性。荧光实时定量 RT-PCR 检测汉坦病毒灵敏度高，具有良好的线性关系和特异性、重复性。
影像学诊断
1. 超声检查：观察肾脏的改变有助于 HFRS 的早期诊断。超声检查主要表现为肾脏肿大且形态饱满，实质回声明显增粗、增强，肾髓质锥体回声减低，肾包膜与肾实质易分离，严重患者可有包膜下积液。超声检查有助于发现肾破裂、腹水、胸腔积液和肺水肿。
2. 放射影像学检查：一般行胸部 CT 检查，危重患者可在床旁拍摄胸部 X 线片。肺水肿较为常见，肺水肿在低血压休克期发生率为 47%，在少尿期的发生率可达 68%。有神经精神系统症状的患者可行头颅 CT 检查，有助于脑出血的诊断。
临床诊断
根据流行病学史，临床表现及实验室检查，可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。
具有以下特征者，可诊断为疑似病例：
（1）发病前 2 个月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；（2）有发热、乏力、恶心等消化道症状；（3）颜面、颈部和胸部皮肤潮红，有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤粘膜出血点，有肾区叩击痛等体征；（4）不支持其他发热性疾病诊断者。
疑似病例出现下列表现之一者，为临床诊断病例：
（1）血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液浓缩；（2）有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等肾损伤表现；（3）低血压休克；（4）典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等 5 期经过。
确诊病例需在疑似或临床诊断基础上：
血清特异性 IgM 抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒 RNA，或恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦病毒。
早期识别重症病例的预警指征
HFRS 患者发病早期的部分临床表现和实验室检测结果可作为识别重症病例的预警指征，包括：
（1）持续高热，发热超过 1 周；
（2）严重恶心、呕吐等消化道症状；
（3）烦躁不安、谵妄等精神异常或意识障碍；
（4）球结膜重度水肿；
（5）白细胞计数 ＞30×109/L，血小板计数 ＜ 20×109/L，血清白蛋白 ＜ 15 g/L。
出现上述重症预警指征时，应密切监测患者生命体征，尽早发现低血压休克、呼吸衰竭和大出血等，并及时处置；同时动态监测血常规、血清白蛋白等实验室指标。
四肾综合征出血热的临床分型有哪几种？
按病情轻重可分为 4 型：
1．轻型：体温 39 ℃ 以下，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白为「+」至「++」，无少尿和低血压休克。
2．中型：体温 39 ℃ ～ 40 ℃，球结膜水肿明显，皮肤、黏膜有明显瘀斑，病程中出现过收缩压低于 90 mmHg 或脉压差小于 30 mmHg，少尿，尿蛋白「++」至「+++」。
3．重型：体温 40 ℃ 以上，有神经系统症状，休克，少尿达 5 d 或无尿 2 d 以内。
4．危重型：在重型基础上出现下列情况之一者：难治性休克，重要脏器出血，无尿 2 d 以上，其他严重合并症如心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、昏迷、继发严重感染。
五、肾综合征出血热如何治疗？
治疗原则：早发现、早诊断、早治疗，结合我国各级医疗机构的救治能力，建议在就近的二级或三级医院治疗。以液体疗法和对症支持治疗为主，休克、少尿、出血和其他脏器损伤的防治是救治成功的关键。
1. 一般处理：卧床休息，鼓励患者进食清淡易消化的食物，每日摄入糖量不低于 150～200 g 以保证热量。发热期高热患者以物理降温为主。（1）对乙酰氨基酚等退热药物可引起患者出汗，有可能加重有效循环血量不足，应慎用。（2）阿司匹林和布洛芬有明确的抗血小板作用，可增加出血风险，应避免使用。（3）抗菌治疗应遵循抗菌药物使用的一般原则，避免使用氨基糖苷类等肾毒性药物。
2. 液体治疗：液体治疗是维持 HFRS 患者血压稳定，水、电解质和酸碱平衡的基本措施。在抗休克过程中，过量的液体输入可加重心肺负荷，亦可导致急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。在 AKI 患者中，过度限制输液、快速或早期过量清除体液也可能导致低血容量和复发性肾损伤。因此，应根据患者心肺负荷和肾脏功能调整输液量，以维持液体平衡。依据病程分期，选择补液种类、补液量。发热期和低血压休克期以平衡盐、生理盐水等晶体液为主。发热期每日输液 1000～2000 mL，补充血管外渗液体和维持出入量平衡，预防和减少休克发生；低血压休克期补液量根据休克救治具体情况调整；少尿期应限制补液量，量出为入，防治高血容量和心力衰竭、肺水肿等并发症；多尿期补液量应少于出量。
3. 液体复苏：液体复苏是抢救 HFRS 休克的首要措施。应在 1 h 内快速输入液体 1000 mL，如血压回升至基本正常，其后 2 h 内输液 1000 mL。注意根据血压、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、血红蛋白量、末梢循环、组织灌注及尿量的动态变化，动态调整输液量和输液速度。血压基本稳定后仍然需要维持输液，每小时为 200 ～ 300 mL，直至血压稳定 6 h 以上。HFRS 休克治疗推荐以平衡盐等晶体液为主，也需要输注白蛋白、血浆和低分子右旋糖酐等胶体液。
液体复苏主要目标：① 收缩压达 90 ～ 100 mmHg；② MAP 达 65 mmHg 以上；③ 心率 ＜ 100 次 /min；④ 微循环障碍纠正，动脉血乳酸值＜ 2 mmol/L；⑤ 血红蛋白和红细胞压积接近正常。有监护条件的单位可开展中心静脉压和连续心输出量（continuous cardiac output, CCO）动态监测，也可联合被动抬腿试验、床旁心肺超声、无创 CCO 监测等措施评估容量状态。
4. 出血的预防和治疗：HFRS 病程中多个重要脏器都有可能发生出血，是患者死亡的原因之一，消化道大出血较为常见，肾破裂合并肾包膜下出血多发生于重型或危重型患者。出现肾脏破裂、颅内出血、消化道大出血、肺部出血、阴道出血等出血情况时以内科治疗为主。内科治疗效果不佳，有介入治疗适应证者可行介入止血治疗。当患者血小板计数 ≤ 20×109/L 伴出血倾向，建议输注血小板。有活动性出血时，即使血小板计数为 20×109/L～50×109/L，也应输注血小板。
5. 综合救治：控制液体总量和含钠液的输入可预防继发性肺水肿，血液透析和利尿对治疗肺水肿有效。患者出现气促，呼吸频率 RR ≥ 30 次 /min，静息状态下指氧饱和度 ≤ 93%；氧合指数（FiO2）≤ 300 mmHg，应考虑是否有呼吸衰竭和 / 或 ARDS，依据病情和治疗效果行吸氧、高流量氧疗或呼吸机辅助呼吸。对 FiO2 ≤ 200 mmHg 者，尽早使用无创或有创机械通气。
六、肾综合征出血热如何预防？
防鼠灭鼠是本病预防的主导措施，防鼠为切断传播途径，灭鼠为消灭传染源。 疫苗接种可有效预防流行性出血热，是个人预防病毒性出血热的最有效的办法，我国针对肾综合征出血热实行扩大免疫接种规划措施，流行区人群应接种疫苗。
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
1. 肾综合征出血热防治专家共识 [J]，传染病信息.2021.34(3):193-201,212.
