最新专家共识!妊娠期 GBS 筛查范围扩大了,细化用药方案来了!

2021-10-20 16:08 来源:丁香园 作者:田学梅
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B 组链球菌 (group B streptococcus, GBS) 又称无乳链球菌 (Streptococcus agalactiae),是一种常定植于人类生殖道、胃肠道及小婴儿上呼吸道的革兰阳性球菌。GBS 是婴儿、妊娠女性及有基础疾病成人的重要致病菌 [1,5]。


近期新发布的《预防围产期 B 族链球菌病(中国)专家共识》在妊娠期 GBS 筛查、妊娠期 GBS 菌尿的用药选择、预防性使用抗生素等方面提更细致的意见。因此,笔者梳理资料、总结重点与大家分享。

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一、妊娠期 GBS 筛查 


1、筛查时机:


指南推荐:


(1)对所有孕  35~37 周的孕妇进行 GBS 筛查,孕期患 GBS 菌尿者或既往有新生儿 GBS 病史者可直接按 GBS 阳性处理。(推荐等级 1B)


(2)GBS 筛查有效期为 5 周,若 GBS 阴性者超过 5 周未分娩,建议重复筛查。(推荐等级 1B)[1,5]。


2、筛查方式:


GBS 普遍筛查仍然是以阴道直肠培养为金标准。先后采集阴道下段(不用内窥镜)和直肠(通过肛门括约肌)2 个部位,提高 GBS 培养阳性率。


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二、用药指征及用药方案


用药时机:


1、进入产程或胎膜早破后尽早用药。


2、对于条件不足的机构,推荐基于危险因素(产时发热 ≥ 38 ℃、早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂 ≥ 18 h)进行预防性治疗。(推荐等级 1B)


新的专家共识给出了更加详细、具体的用药方案 [1,2,5]



  • 使用抗生素前推荐对孕妇行青霉素皮试。若皮试阴性,首选静脉输注青霉素  G 负荷量 500 万单位,之后 250~300 万单位每 4 小时 1 次至分娩,或静脉输注氨苄青霉素负荷量 2 g,之后 1 g 每 4 小时 1 次至分娩。


  • 若皮试阳性,可在头孢类抗生素不过敏或头孢唑林皮试阴性的情况下选用头孢唑林,用法为静脉输注头孢唑林负荷量 2 g,后 1 g 每 8 小时 1 次至分娩;


  • 若头孢也过敏,则根据 GBS 菌株对克林霉素的药敏情况进行选择,若对克林霉素敏感,选用克林霉素,若不敏感,选用万古霉素;


  • 若既往青霉素过敏者此次未行青霉素皮试,根据既往过敏表现,发生严重过敏反应的风险较低时可选用头孢唑林;若发生严重过敏反应的风险较高可在  GBS 菌株对克林霉素敏感时静脉输注克林霉素 0.9 g 每 8 小时 1 次至分娩;


  • 若 GBS 菌株对克林霉素耐药,可选用静脉输注万古霉素 20 mg/kg 每 8 小时 1 次,单剂最大剂量为 2 g,单次输液时间应长于 1 h,若单次用药剂量 >1 g,输液速度应为 500 mg/30 min,肾功能不全患者应根据肾功能计算用药剂量;


  • 如果没有进行药敏试验或结果未回,应首选万古霉素作为分娩期的预防用药。一旦怀疑宫内感染,应换用覆盖包括  GBS 在内的多种微生物的广谱抗生素。


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三、特殊情况的处理


1、妊娠期无症状菌尿(GBS)的处理:


妊娠期间是否只要发现无症状性 GBS 菌尿就需治疗,取决于尿液中细菌数量,即菌落形成单位 (CFU)/mL:以菌尿 ≥ 104 CFU/mL 为界定值 [1,2.,5]。


(1)若 ≥ 104 CFU/mL:


措施:严重菌尿需要抗生素治疗联合后续产时化学预防;


药物:通常包括阿莫西林、青霉素或头孢氨苄。这些药物不会增加妊娠不良结局和致畸效应的风险。如果患者对青霉素类及头孢菌素类存在 IgE 介导的严重超敏反应,并且分离株对克林霉素敏感,则克林霉素是唯一的口服替代药物。如果分离株对克林霉素耐药,则必须检查并证实变态反应性质,最终可能需要脱敏 [2,3]。


疗程:妊娠期无症状性菌尿的最佳治疗持续时间不明,通常给予 β-内酰胺类抗生素治疗 5-7 日。治疗后必须证实尿中无菌,并在整个妊娠期常规产检时,定期开展尿培养筛查以检测菌尿是否复发;


(2)菌尿 <104 CFU/mL:


虽然 CDC 和 ACOG 指南推荐 GBS 菌尿 <104  CFU/mL 时无需上报,但许多实验室仍会上报这些低菌落计数。无症状性菌尿低于该阈值时,通常不采取治疗;但其依然反映了肛门生殖器细菌定植,并提示需行产时化学预防;


2、妊娠期 GBS 膀胱炎的处理:


诊断:如果临床表现为尿频、尿急、排尿困难而无发热,并且尿培养结果阳性,则可诊断为膀胱炎;


药物选择:口服抗生素治疗方案与无症状性 GBS 菌尿的方案相同(详见上述),常在治疗后复查尿培养证实细菌清除。


分娩时处理措施:GBS 膀胱炎患者应在分娩时接受产时药物预防,以防止新生儿感染。由于 GBS 菌尿提示肛门生殖器 GBS 定植,而且无论是否治疗菌尿,定植均会持续存在,故只要证实有 GBS 菌尿,随后妊娠期不应再次筛查 GBS 直肠/阴道定植 [1,5]。


3、妊娠期肾盂肾炎的处理:


诊断:如果临床表现为发热、尿路症状、恶心/呕吐、腰痛和/或肋脊角压痛,并且尿培养结果阳性,则可诊断为妊娠期肾盂肾炎。


治疗措施:经验性治疗包括静脉补液和静脉给予抗生素。如果确认 GBS 为肾盂肾炎的致病菌,则可予以青霉素 G 治疗,总疗程 10 日,并根据临床改善情况来调整治疗。对于无其他并发症的患者,在发热和其他严重症状消退后,可以继续给予口服药物治疗,例如阿莫西林或头孢氨苄。


如果患者对青霉素类和头孢菌素类存在 IgE 介导的严重变态反应,应给予万古霉素直到实现临床及微生物学缓解 (即尿培养阴性)。口服克林霉素可用于完成疗程,例如疗程 10-14 日,具体取决于临床疗效。


(说明:尽管克林霉素不是肾盂肾炎的典型治疗用药,但它在这种受限情况下是合理选择。已知或疑似克林霉素耐药的情况下,若患者出院前能够耐受口服头孢氨苄试用剂量,则可采用这种替代方案。此外,也可静脉给予万古霉素完成疗程。)


产时处理措施:对于存在 GBS 肾盂肾炎的女性,应在分娩时给予产时化学预防,以防止新生儿感染。由于 GBS 菌尿提示肛门生殖器 GBS 定植,而且无论是否治疗菌尿,定植均会持续存在,故只要证实有 GBS 菌尿,随后妊娠期不应再次筛查 GBS 直肠/阴道定植。


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总结


妊娠期 GBS 定植是一个不容忽视的问题。对孕妇进行 GBS 定植筛查,围产期预防性使用抗生素,能够显著减少母婴侵袭性 GBS 病发生率,改善母儿结局。

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[1]Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797[J]. Obstet Gynecol, 2020, 135(2): e51-e72.

[2]Ding Y, Wang Y, Hsia Y, et al. Systematic review and meta-analyses of incidence for group B streptococcus disease in infants and antimicrobial resistance, China[J]. Emerg Infect Dis,2020, 26(11): 2651-2659.

[3]Russell NJ, Seale AC, O'Driscoll M, et al. Maternal colonization with group B streptococcus and serotype distribution worldwide:systematic review and meta-analyses[J]. Clin Infect Dis, 2017,65(suppl-2): S100-S111.

[4]Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria:2019 Update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis, 2019,68(10):e83-e110.

[5]中华医学会围产医学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组.预防围产期B族链球菌病(中国)专家共识[J].中华围产医学杂志,2021,24(8):561-566.

编辑: 张佳钰

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