重型再生障碍性贫血伴 PNH 克隆治疗

姓   名: 刘 **    性   别:  女     首次入院年龄: 49 岁     首次入院时间：2020-10-6 

入院前情况：患者因「发现全血细胞减少 4 月余」入院。患者 4 月前无明显诱因出现乏力、活动后心悸、气短，偶有牙龈渗血，无发热，无头晕、头痛、眼花、耳鸣，无咳嗽、咳痰、盗汗、胸痛，无日光过敏、关节肿痛、皮疹、溃疡，无血尿及黑便。就诊于当地医院，查血象示：白细胞 2.18×10⁹/L 血红蛋白 56 g/L，血小板 18×10⁹/L；铁蛋白 361.1ng/ml，叶酸 5.15ng/ml，维生素 B12 411.6pg/ml。骨髓涂片：增生减低，G30%， E37.5%，未见巨核细胞。骨髓病理：骨髓增生极度低下，脂肪组织增生，造血组织粒、红系增生低下，巨核未见。未见纤维化。予成分输血，并与环孢素 100 mg q12 h 联合司坦唑醇 2 mg tid  口服，血象改善不明显，1 月前因胃肠道不适症状停用上述药物。现为进一步明确诊治来我院。患者病来神志清醒，精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。体重近 3 月减轻 7 kg。

体格检查：体温 36.5℃  脉搏 92 次/分 呼吸 25 次/分       血压 133/72 mmHg。一般情况:  发育正常，营养中等，神志清醒，重度贫血貌，主动体位，查体合作。周身皮肤无皮疹、黄染、出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅未见畸形，眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，各副鼻窦区均无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，牙龈无增生，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，胸骨压痛（-），双肺叩诊呈清音，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无细震颤，心界不大，心率 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠形、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，移动性浊音－，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢无浮肿。膝腱反射正常，布氏征阴性，巴氏征阴性，克氏征阴性。

专科情况:  体温 36.5℃ 脉搏 92 次/分     呼吸 25 次/分   血压 133/72 mmHg。重度贫血貌，周身皮肤无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

入院诊断: 1. 全血细胞减少原因待查     重型再生障碍性贫血？

诊疗经过: 辅助检查：血常规：WBC 1.88✖10⁹/L, RBC 1.38 ✖10¹²/L,  HB46 g/l,  PLT 19 ✖10⁹/L, N 0.41 ✖10⁹/L,  RET 1.84% 绝对值 0.0254 ✖10¹²/L；生化：TBIL 21.4umol/l ( ↑ ), DBIL 5.1umol/l ( ↑ )，IBIL 16.3 umol/l( ↑ )， LDH 296.9U/l ( ↑ )；铁四项：铁 48.15umol/l（↑）；铁饱和度 0.96（↑）；贫血四项：铁蛋白 925.2ng/ml（↑）EPO >776 mIu/ml（ ↑）；叶酸，维生素 B12 正常。免疫，甲状腺功能，出凝血，溶血检查未见明显异常。PNH 克隆：红细胞 4.1%；粒细胞 61.9%；淋巴细胞亚群：淋巴细胞占有核细胞的 54.3%（ ↑）；CD3+CD4+T 占淋巴细胞的 23.6%（↓）； CD3+CD57+LGL 占淋巴细胞的 23.02% . 流式 vβ： CD3+T 淋巴细胞未见异常单克隆增生。骨髓涂片：胸骨髓：增生减低，G 46%，各阶段比例无明显异常，见胞浆颗粒增粗的中性粒细胞；E 3.5%，形态无明显异常；巨核细胞未见。髂骨髓：增生减低， G 33% 各阶段粒细胞比例形态无明显异常；E29%，可见核间桥、双核红；巨核细胞 7 个，成熟无血小板形成巨核细胞 5 个，裸核 2 个。组化：N-ALP 阳性率 72%； 指数 216（ ↑）；PAS 0 ；细胞外铁（+++）， 铁粒幼红阳性率 96%（↑）；巨核酶标：全片巨核细胞 0 个。活检: 增生极度低下 （<10%），少量各阶段粒红系细胞散在或簇状分布，偶见巨核细胞，淋巴细胞、浆细胞比例增高，散在分布。网状纤维 染色-0 级。流式：粒系比例减低，粒细胞 CD16 及单核细胞 CD14 部分表达缺失。染色体：46，XX[20]；   5q、7q、20q、8 号三体 FISH 检测 （-）；TCRβ（+）；基因检测：PIGA    6.20%（Exon 5 c.1076T>G )13.10%(Intron2 c.715+1 G>A)；BCOR 54.4%；ATM 49.4%；ANKRD26 52.0%。胸部 CT：两肺尖、左舌段及右中叶条索；左上叶小钙斑。腹部超声：肝实质回声增强，余未见异常。心电图：窦性心律正常心电图

诊断：重型再生障碍性贫血 （伴 PNH 克隆）。

治疗：患者无合适同胞供者。故行强烈免疫抑制治疗。患者于 2020.11.21 起应用 ATG 175 mg d1-5 联合环孢素 100 mg q12 h 强烈免疫抑制治疗。 治疗过程顺利，血清病反应不明显。监测 CSA 浓度调整 CSA 用量。患者血象渐回升，出院。

出院后随访情况：                                                                                                                                                    

审批码：MAT-CN-2114809-1.0-07/2021

封面图来源：站酷海洛

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