患者刘某，男，49 岁，山西临汾人，务农。
2021 年 3 月因「乏力、皮肤出血点 10 余天」入院。
现病史：患者 10 余天前无明显诱因出现乏力，伴有皮肤出血点，就诊于当地医院查血常规示：WBC 1.39×109/L，HB 95 g/L，PLT 7×109/L，N 0.4×109/L。肝肾功能大致正常。予输注血小板支持治疗。
骨穿检查示：增生明显减低，粒红系增生减低，淋巴细胞比例增高，未见巨核细胞，易见非造血细胞。骨髓免疫分析未见异常细胞表型。腹部 B 超未见异常。为进一步诊治来院。
既往史：慢性乙型肝炎病史 30 年；个人史、家族史无殊。
体格检查：发育正常，营养中等，贫血貌，周身皮肤无出血、黄染及皮疹；浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规：WBC 1.49×109/L，HB 70 g/L，PLT 16×109/L，N 0.46×109/L，网织红细胞 16×109/L。
入院诊断：全血细胞减少 再生障碍性贫血？
诊疗经过：患者入院后完善骨穿相关辅助检查。
HBV-DNA：1653IU/ml。
骨髓涂片示：增生减低，粒红巨三系增生减低，淋巴细胞比例增高。
骨髓病理：增生极度低下（10%-20%），脂肪细胞增生，粒红系细胞散在分布，中幼及以下阶段为主，巨核细胞少见，成熟淋巴细胞、浆细胞易见。
骨髓免疫分型：髓系原始细胞罕见，各系表型未见异常。
PNH 克隆检测：患者红细胞及成熟粒细胞未见 PNH 克隆。
染色体核型：46，XY[20]。
结合病史及血常规结果，明确诊断：1. 重型再生障碍性贫血 2. 慢性乙型肝炎病毒携带。
治疗方案：恩替卡韦 0.5 mg/日抗病毒治疗，两周后复查 HBV-DNA：＜1000IU/ml。
患者病情稳定后自愿选择 ATG 联合环孢素免疫抑制剂治疗，具体用药：ATG 3 mg/kg/d×5d，环孢素 300 mg/d，监测环孢素血药浓度调整环孢素治疗剂量。
疗效观察：
ATG 后 30 天血常规：WBC 2.6×109/L，HB 75 g/L，PLT 20×109/L，网织红细胞 19×109/L。HBV-DNA：＜1000IU/ml。
ATG 后 60 天血常规：WBC 3.91×109/L，HB 82 g/L，PLT 19×109/L，网织红细胞 32×109/L。HBV-DNA：＜1000IU/ml。
本例患者为重型再生障碍性贫血合并慢性乙型肝炎病毒携带，应用 ATG 联合环孢素免疫抑制治疗后可出现肝炎病毒活化，重者可导致肝功能衰竭。因此，须同时应用抗病毒治疗。
审批码：MAT-CN-2112798-1.0-06/2021
封面图来源：站酷海洛
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