案例一
张女士，会计，32 岁，身高 165 cm，体重 78 kg，BMI 28.65 kg/m²，腰围 100 cm，血压 130/80 mmHg，平时伏案工作，缺乏体育锻炼。单位体检时发现空腹血糖 6.5 mmol/L。其父亲有糖尿病病史。
案例二
赵先生，业务经理，46 岁，身高 175 cm，体重 90 kg，BMI 29.39 kg/m²，腰围 110 cm，血压 160/100 mmHg，平时饮食不规律，常陪客户吃饭、喝酒、抽烟。单位体检发现空腹血糖 6.9 mmol/L。无糖尿病家族史。
案例三
王大爷，退休，82 岁，身高 168 cm，体重 60 kg，BMI 21.26 kg/m²，腰围 90 cm，血压 130/70 mmHg，既往有心梗病史并行冠脉支架置入术治疗，脑梗死病史，目前遗留有言语欠流利，饮食偶有呛咳，高血压病史，长期口服「阿司匹林肠溶片、缬沙坦、阿托伐他汀钙」等药物治疗，单位体检发现空腹血糖 6.5 mmol/L。无糖尿病家族史。
门诊有很多像这样在体检中发现血糖轻度增高，而血糖又不足以诊断为糖尿病的患者前来咨询。事实上，他们这种血糖轻度升高的情况，被统称为糖尿病前期。
#1
糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）以及两者的混合状态（IFG + IGT），是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。体检中发现的往往是 IFG。
按照柳叶刀最新发布的研究显示，我国有超过 1/3 的人口处于糖尿病前期，及时发现并进行有效管理糖尿病前期是预防糖尿病的关键。
糖尿病前期的诊断标准目前主要还是采用的 WHO 1999 标准：
图源：作者整理
#2
糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增加，而高血糖对人体的危害在往往在糖尿病确诊之前就已经发生。研究发现糖尿病前期发生心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险已经明显增加。
糖尿病高危人群
• 年龄 ≥ 40 岁；
• 糖尿病前期；
• 超重「体重指数（BMI）≥ 24 kg/m²」或肥胖「BMI ≥ 28 kg/m²」和（或）中心型肥胖（男性腰围 ≥ 90 cm，女性腰围 ≥ 85 cm）；
• 静坐生活方式；
• 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史；
• 有妊娠期糖尿病史的妇女；
• 高血压「收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg」，或正在接受降压治疗；
• 血脂异常「高密度脂蛋白胆固醇 ≤ 0.91 mmol/L 和（或）三酰甘油 ≥ 2.22 mmol/L」，或正在接受调脂治疗；
• 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；
• 有一过性类固醇糖尿病病史者；
• 多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；
• 长期接受他汀类药物、抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
#3
糖尿病前期是在糖尿病筛查的过程中发现的。目前，糖尿病筛查方法有：静脉血浆血糖检测（空腹血糖、任意点血糖）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、全血血糖检测（指尖血糖）、糖化血红蛋白（HbA1C）、中国糖尿病风险评分（CDRS）、非侵袭性糖尿病风险预测模型＋指尖血糖等。
我国糖尿病前期人群庞大，在群体中进行糖尿病前期和糖尿病筛查时，推荐采用 两步法：
• 第一步：采用中国糖尿病风险评分（CDRS）：对 20 ～ 74 岁普通人群进行糖尿病风险评估，确定出高危人群；• 第二步：风险评分总分 ≥ 25 分者进行 OGTT。
中国糖尿病风险评分（CDRS）
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#4
糖尿病前期个体的干预目标是通过适当的干预方法使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。
具体的干预原则依据发生糖尿病的风险高低进行 分层管理:
• 较高风险人群指 IFG + IGT 人群（无论是否合并其他的糖尿病危险因素），或者单纯 IFG 或 IGT 合并一种及以上的其他糖尿病危险因素者；• 较低风险人群指单纯的 IFG 或 IGT 人群。
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(1). 生活方式干预
作为预防糖尿病的基石，生活方式干预贯穿于糖尿病前期干预措施的始终，研究显示生活方式干预可有效降低糖尿病的发生风险。对于糖尿病前期患者，生活方式干预的核心是有效使超重或肥胖者减轻体重，而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动。
• 合理膳食是指以谷类食物为主，辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式。烹饪时尽量采用植物油，保证不饱和脂肪酸的摄入，适当进食粗粮等富含膳食纤维的食物，鼓励多吃蔬菜；• 建议糖尿病前期个体控制血压，每日限盐 6 g；• 推荐有氧运动和抗阻运动的联合运动干预，鼓励戒烟和限制饮酒，要求每周至少 5 天中等强度的运动，每次运动时间不少于 30 min。
(2). 药物干预
• 低风险者先实施生活方式干预，6 个月后未达到预期干预目标（超重或肥胖者 BMI 达到 24 kg/m² 或体重至少下降 5%，IFG 者 FPG＜6.1 mmol/L，IGT 者 2 hPG＜7.8 mmol/L）；或高血糖进展和（或）无法严格遵守生活方式者；可考虑启动药物干预。
• 高风险者或具有健康需求、有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。
阿卡波糖是目前唯一在我国获得 IGT 适应证的药物。虽然二甲双胍在国际上已被多项临床研究证实能够预防糖尿病，但该药在我国尚未被批准用于预防糖尿病。此外，噻唑烷二酮类、GLP-1 受体激动剂、奥利司他等药物干预可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，但均未获批用于预防糖尿病的适应证，故这些药物仅在进展为糖尿病风险极高且经阿卡波糖或二甲双胍干预无效的个体中方可选择使用。
注意：对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命＜10 年、独居老年人等情况的糖尿病前期特殊个体，重点是健康教育、高血糖之外的其他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别干预。
具体糖尿病前期诊治流程图如下：
图源：作者根据文献自己画的
#5
回到开始的三个案例。
张女士，中国糖尿病风险评分（0 + 4 + 3 + 10 + 6 + 6）29 分，糖尿病前期高危，建议行 OGTT，2 hPG 10.8 mmol/L，最终诊断为糖尿病前期（IFG + IGT）。属于糖尿病较高风险人群，经济条件可，有糖尿病家族史，且对健康有较高要求，在对张女士进行生活方式干预的同时，给予阿卡波糖口服。
案例 2：赵先生，中国糖尿病风险评分（2 + 12 + 3 + 10 + 10 + 0）37 分，择日行 OGTT，FPG 7.2 mmol/L，2 hPG 12.6 mmol/L。患者无明显糖尿病症状，再次择日复查空腹血糖 7.6 mmol/L，诊断为糖尿病。对其进行糖尿病教育，嘱戒烟限酒，生活方式干预的同时，给予二甲双胍联合阿卡波糖口服降糖，并积极控制血压。
案例 3：王大爷，高龄且有重要脏器功能严重受损，目前的治疗重点是健康教育及定期的血糖监测，暂时不需要针对高血糖做特别干预。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
投稿 | daidongjun@dxy.cn
策划 | 琦敏
题图 | 站酷海洛
