病史特点
患者，男，41岁，B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）异基因造血干细胞移植后出现发热、腹痛。患者平时身体健康，7个月前无明显诱因下出现低热、乏力，伴体重下降约10 Kg，5个月前出现右上肢和下肢的疼痛，外院影像学检查提示深静脉血栓形成，外周血涂片提示白细胞升高（WBC 33000/mm3），原始细胞占53%。
骨髓病理活检提示淋巴细胞占74%。根据以上病史及相关检查，ALL（B细胞型）诊断成立，细胞遗传学分析提示Ph染色体阳性。先后进行了诱导化疗与多药联合的标准方案化疗，化疗药物包括：环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、强的松、左旋门冬酰胺酶和达沙替尼。
治疗后6个月复查骨髓提示形态学完全缓解，巩固化疗后患者进行了异基因造血干细胞移植，移植前3天外院复查骨髓活检提示仍然完全缓解。
诊断ALL前患者的发热和乏力症状已经得到控制。患者既往有腰痛病史和静脉注射阿片类药物病史。维持化疗包括6-巯基嘌呤和达沙替尼，入院前2周已停药，入院后予依诺肝素和羟考酮治疗。
为了预防患者出现黏膜炎，入院前3天给予Palifermin，患者无过敏史，吸烟超过25年，一直未戒烟，很少饮酒，被诊断为白血病后未再服用阿片类药物。美国原住居民，育有1子，母亲和外婆均死于肺癌，姨患有乳腺癌，父亲患有多发性硬化症。
体格检查
体重98Kg，重要体征均正常。ECOG评分 1分，卡氏功能状态评分90分。腹软，无腹胀腹痛，肝脾肋下未触及。右上肢皮肤可见大片疤痕和慢性浅表性血栓形成，余检查未见异常。肾功能、电解质、葡萄糖检查均正常，结果见表1。
入院后情况
入院后予别嘌呤醇、泛昔洛韦，熊去氧胆酸，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑治疗，并继续镇痛治疗。入院后第1个星期接受全身照射和大剂量环磷酰胺化疗，予抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预防慢性移植物抗宿主病（GVHD），该药目前正在进行临床试验，移植前3天使用，移植前给予氟康唑和环丙沙星预防感染。
入院第9天患者接受外周血干细胞移植，随后出现全血细胞减少，持续多天，结果见表1，期间，患者出现严重的黏膜炎和腹泻，予胃肠外静脉营养支持，根据患者血象输注浓缩红细胞和血小板。
入院第15天患者出现发热，体温最高达38.4度，停用环丙沙星和泛昔洛韦，改用头孢吡肟，万古霉素和阿昔洛韦，32小时后患者体温恢复正常。患者有腹泻症状，予洛哌丁胺止泻。
入院第18天患者间断出现鼻出血和黑便，予氨基乙酸治疗预防顽固性血栓导致的出血。
入院第21天患者体温38.4度，发热时偶伴意识混乱和幻觉，伴面部、四肢水肿以及喉部、口腔周围溃疡，停用氟康唑，加用米卡芬净抗真菌治疗。胸片提示轻度肺水肿和少量的胸腔积液。实验室检查结果见表1，血培养阴性。予速尿减轻水肿，效果欠佳。4天后，患者出现腹胀腹痛，并向右下腹放射，伴有肌紧张和反跳痛。
表1 实验室检查结果
胸部CT示上肺斑片状磨玻璃密度影，右下肺不透明影（提示肺不张），食道壁明显增厚，轻度肺水肿，双侧胸腔积液。腹部增强CT示肝脾肿大，门脉周围水肿，腹膜后淋巴结肿大，病变符合急性盲肠后阑尾炎和盲肠炎。（图1）
图1：移植后第16天患者做了腹部增强CT显示盲肠壁增厚，阑尾周围炎性改变（箭头）
诊断
患者接受异基因造血干细胞移植后出现严重的黏膜炎和全血细胞减少，伴发热，第二次发热过程中伴间歇性黑便，右侧腹痛和腹胀，血培养均为阴性。腹部增强CT符合急性盲肠后阑尾炎和中性粒细胞减少性结肠炎。病程中患者出现腹膜炎症状，伴发热，遂予手术，术中发现盲肠和阑尾坏死，遂行阑尾切除术和盲肠部分切除造瘘术，并进行了病理活检。活检结果如下图：
治疗转归
手术后予两性霉素B诱导治疗（包括米卡芬净），病程中由于患者出现急性肾损伤，改用伏立康唑，患者住院期间合并CMV感染。移植后73天出院，出院时患者盲肠造瘘口恢复良好，未出现红肿和渗血。出院后继续伏立康唑治疗2-3个月。
移植后大约3个月复查骨髓活检提示形态学和分子生物学完全缓解，且完全供者锲合。移植后12个月，仍然完全缓解，没有出现急性GVHD，但眼部、口腔，食道和肝脏出现慢性GVHD，小剂量糖皮质激素治疗后有所缓解，患者正准备接受盲肠造瘘口的吻合。出院后未再次出现曲霉菌感染。
背景知识
中性粒细胞减少性结肠炎，又叫盲肠炎，发生于白血病患者，及接受过免疫抑制剂、移植后或恶性肿瘤化疗后的患者。粘膜的改变往往仅发生在盲肠及升结肠，表现为弥漫性充血、水肿及表面溃疡。影像学表现： CT图像上，可见盲肠壁及升结肠壁增厚，回肠末端也经常可见壁厚。结肠及小肠壁呈环形增厚，结肠周围可见索条状影及液性成分。
化疗可引起中性粒细胞减少性结肠炎，主要机理是破坏消化道黏膜的完整性，从而导致黏膜或胃肠炎症、出血性坏死，以及细菌易位，伴或不伴败血症。通常累及结肠。下列一些疾病可引起化疗相关性结肠炎。
中性粒细胞减少性结肠炎主要有以下症状。早期可出现发热，腹痛，肠道功能受损（便秘或腹泻）。病情严重的患者可出现发热，右下腹疼痛，恶心呕吐，腹部绞痛，腹泻，下消化道出血和败血症。急性白血病化疗后出现下消化道出血要高度考虑中性粒细胞减少性结肠炎的可能。主要和次要的诊断标准包括腹部CT检查结果，特别是肠道壁增厚的具体程度。
