感谢丁香达人 @belb 李勇 分享的精彩内容～
87 岁男性，因胸闷、气急半月入急诊，胸闷气急呈阵发性，活动耐量较前下降，活动后气促，休息后改善。无夜间阵发性呼吸，无明显咳嗽、咳痰，无发热。
原有糖尿病史十余年，长期服用二甲双胍，否认高血压病、心脏病史，无慢性咳喘史。
查体：T 36.5 ℃，R 20 次/分，BP 162/80 mmHg，颈静脉怒张，两肺湿罗音，心率 133 次/分，心律欠齐有早搏，双下肢明显浮肿。
心电图示窦速，房早。
查心梗三项（-），NT-proBNP 12000（明显升高）。
心超：左房稍增大。2.提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3.轻中度肺动脉高压（肺动脉收缩压 50.6mmHg）。4.左心室收缩功能正常低值。EF 50.7%。
胸部 CT：两肺炎症伴两侧胸腔积液，左侧下叶为著，左肺下叶部分膨胀不全。
诊断：急性心衰。
主要治疗方案：米力农 + 速尿。
这个治疗方案合理吗？
其他医生们怎么说？
丁香园站友 @zxz068：
根据患者病史及临床特征，舒张性心力衰竭、肺部感染诊断明确。治疗建议：给予硝酸脂类药物口服或静脉滴注、ACEI 或 ARB 类药物控制血压以降低心脏后负荷，β-b 类控制心室率，利尿剂降低心脏前负荷，同时加强抗感染等治疗。该例不建议常规使用米力农，《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》认为强心药物适用于低血压（SBP＜90mmHg）和/或组织低灌注的患者。强调血压正常，无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不建议使用强心药物。强心药物主要改善急性心衰症状和血流动力学状态，并不改善长期预后，甚至增加短期死亡率风险。强心药物近年来在急性心衰治疗中的地位较前已明显下降，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对非洋地黄类强心药物的推荐级别为Ⅱb极，强心药物并不是指南推荐的一级药物。舒张性心力衰竭患者由于心室舒张期松弛的速度降低，舒张期心室内压力增高，可引起肺水肿及体循环淤血。治疗包括逆转异常的左心室舒张功能障碍及降低升高的左室内压力以缓解症状。可根据引起舒张功能障碍主要的具体病因，首先解除引起舒张功能异常的原因，如控制血压，改善心肌缺血等。由于舒张性心力衰竭时舒张期血液充盈左室的速度减慢，心率增快后心室舒张期时间减少，进一步加重肺淤血，加重心衰症状。因此，无论引起心率增快的原因如何，控制心室率至关重要，就概例而言，应常规考虑使用β-b类药物以控制心室率极为重要。
丁香园站友 @达摩：
这个治疗没有太大问题，对这个患者来说容量过多是关键，所以利尿是必须，用米力农降低前后负荷也可以，不过米力农有强心作用，这类患者强心不是关键，主要需要排出容量和降低负荷，可以整点没有强心作用的药物，不然本来心衰＋强心可能还增加心肌耗氧，反而不利。还有患者肾功能不知道咋样，毕竟有十年糖尿病了，肾功能不好米力农也需要慎用。还有不能一个通道用，因为与速尿混合立即产生沉淀。
丁香园站友 @ly62837977：
根据资料，病患急性心衰诊断明确，患者个为舒张性心力衰竭，有瘀血体验征，没有外周低灌注，分型为湿暖型心衰。而湿暖型心衰分为血管源性心衰和心源性心衰，患者血压升高，本次心衰的加重要考虑血管源性，治疗重点在于控制血压、利尿和扩血管，可以暂时不用正性肌力药，但患者心率快，必须要控制心室率，从这个意义上来讲，也可以用洋地黄类的药物，总是之后要根据病人病情具体情况确定治疗方案。
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