再生障碍性贫血 IST 治疗后迅速恢复三系造血的成功病例

2020-09-25 10:12 来源:丁香园 作者:赵馨
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姓名:XXX

性别:女

首次入院年龄:30 岁

首次入院时间:2019-01-10


个人入院情况:

患者因【乏力及发现血小板低 27 天】入院。患者 27 天前无明显诱因出现乏力伴头痛、流涕,当时无发热,于当地医院就诊查血常规示 WBC 3.62×10^9/L,HGB 131 g/L,PLT 39×10^9/L,ANC 2.08×10^9/L,Ret% 3.99%,Ret 绝对值 144.8×10^9/L。骨髓形态:粒系比例减低,红系比例增高,巨核细胞形成血小板不良骨髓象。骨髓病理:骨髓增生大致正常(50%-60%),粒红比例大致正常,巨核细胞不少,可见胞体小的巨核细胞,MF-0 级。染色体核型:ND。予泼尼松 50 mg, qd 治疗 1 周后血象无明显改善。入院前 1 天,患者出现发热,体温 39.8℃,伴咳嗽咳痰、鼻塞、咽痛,于我院急诊就诊,肺部 CT 提示右肺下叶间质病变,双肺间质纹理增多,肝脏实质密度略减低。予以抗感染、退热等治疗,为进一步诊治收入我科。患者自起病以来,饮食睡眠可,大小便无明显异常,体重无明显变化。


既往史个人史:

平素体健,有剖宫产术史。否认输血史及过敏史。余无特殊。患者有一胞姐及一胞弟。


体格检查:

生命体征平稳,无贫血貌,周身皮肤无皮疹、黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。咽部无充血,扁桃体无肿大。胸骨无压痛,双肺呼吸音粗,右肺可闻及干啰音。心率 125 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。


入院诊断:

1. 血小板减少(待查)2. 急性上呼吸道感染


诊断经过:

入院后完善相关检查,血常规 WBC 3.95×10^9/L,HGB 125 g/L,PLT 22×10^9/L,ANC 2.43×10^9/L,Ret% 3.35%,Ret 绝对值 111.6×10^9/L。血生化未见明显异常。PNH 克隆检测:阴性。免疫分型-LGL:CD3+CD57+LGL 占淋巴细胞 3.36%,表型未见明显异常。TCTγ、TCRD、TGH、IGK 融合基因重排及流式 TCRvb 检测未见异常。患者急诊肺部 CT 提示肺感染,予头孢噻利及奥司他韦抗感染、血小板输注治疗 1 周后,患者未再发热、咳嗽减轻考虑不除外感染引起血细胞减少可能,建议院外继续抗感染治疗,待感染控制后复查骨穿。


2019 年 4 月 10 日患者再次来院,诉近 3 月来无明显诱因出现间断乏力、心慌,伴头痛,半月前出现间断牙龈出血,右下肢可见散在出血点。入院后完善外周血、骨髓检查,血常规 WBC 3.15×10^9/L,HGB 61 g/L,PLT 11×10^9/L,ANC 0.83×10^9/L,Ret% 3.79%,Ret 绝对值 57.6×10^9/L。髂骨:骨髓增生重度减低,粒系 13%,红系 7%,未见巨核细胞,淋巴细胞比例增高,未见病态造血。胸骨:骨髓增生减低,粒系 36%,红系 43%,巨核细胞 2 个,骨髓小粒造血面积 40%。骨髓病理:骨髓增生极度低下(<10%),粒红细胞减少,未见巨核细胞。流式检测各系表型未见明显异常。染色体核型:46,XX[20]。血生化、出凝血未见明显异常。彗星试验正常。诊断为重型再生障碍性贫血。


患者青年女性,有同胞姐弟,首选同胞全相合造血干细胞移植治疗。然而患者与其胞姐弟 HLA 配型未达全相合。故首选 IST 免疫抑制治疗。患者于 2019.04.28 行兔 ATG 治疗(3 mg/kg/d),连续 5 天输注,同时输血制品支持治疗。ATG 后联合环孢素(CsA)130 mg, q12 h 口服并根据 CsA 浓度调整 CsA 剂量。ATG 治疗第 3 天,患者出现右下腹及右季肋区疼痛,压痛及反跳痛阳性,无肌紧张,考虑腹腔感染。予以头孢哌酮钠抗感染治疗后好转


表 1. 患者 ATG 联合 CsA 治疗后血常规随访



Time

HGB

(g/L)

WBC

(×10^9/L)

PLT

(×10^9/L)

ANC

(×10^9/L)

RET

(×10^9/L)



2019.04.19(治疗前)

70

2.27

4

0.44

32.3



2019.09.17(治疗 5 个月)

97

2.21

35

1.63

156.9



2019.10.29(治疗 6 个月)

122

2.95

35

1.94

143.2


附:WBC 白细胞计数,HGB 血红蛋白,PLT 血小板计数,ANC 中性粒细胞计数, RET 网织红细胞计数。

患者 ATG 治疗后 5 个月脱离血制品输注,ATG 后 6 个月血常规较前恢复,达部分血液学反应。


本期点评嘉宾:中国医学科学院血液病医院贫血中心 赵馨主任


本例为典型重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia, SAA)经 ATG 联合 CsA 治疗后迅速恢复三系造血的成功例子。本病例给我们的提示:

1、规范化诊疗:全面的规范化检查能够提高诊断正确率。患者为青年女性,病史短,表现为重度全血细胞减少。骨髓增生减低,巨核细胞减少或缺如。骨髓病理显示造血面积减少,未见形态异常。染色体正常。AA 的诊断需要排除其他引起全血细胞减少的疾病,包括感染、低增生 MDS 、结缔组织病等。该患者进行了全面地检查,明确了 SAA 的诊断。对于年轻患者,尚需排除先天性骨髓衰竭综合征(IBMFS),我们常规用彗星试验进行筛查。该试验方便、快速、敏感,对于 IBMFS 是一个较好的筛查试验。

2、治疗预后:SAA 的治疗方法主要是 ATG 为基础的免疫抑制治疗(IST)和造血干细胞移植治疗(HSCT)。该患者有胞姐弟,但是 HLA 配型无全相合。对于获得性 SAA 的 IST 疗效的主要影响因素是造血残存量、临床指标(如诊断时 ANC、RET 绝对值)、ANC 对 G-CSF 的治疗反应、病史长短、CD34 细胞比例等。我们既往 ATG 联合 CsA 治疗 SAA/VSAA 的疗效结果显示:SAA 有效率达 80%,而 VSAA 仅 57%。该患者为 SAA,未到 VSAA 程度,RET 绝对值较高达 57.6×10^9/L,病史很短,这些均提示造血残存较多,预期 IST 疗效好。因此在 HLA 配型无全相合同胞供者后,我们给患者进行了 ATG 的治疗。结果反应良好,5 个月达到 PR,是一例成功的 IST 治疗例子。

3、晚期影响事件:IST 后晚期影响生存的主要事件有复发和克隆演变(包括 PNH、MDS 和 AML)。对于复发,我们通常 CR 后稳定 3 个月进行 CsA 减量,采用 CsA 每三个月减量 25 mg 的缓慢减量方式,这种缓慢减量的方式能够明显降低复发率。有研究者对快减量和慢减量进行研究显示:快减量 10 年复发率为 60%,而慢减量为 7.6%。我们的复发率也是 5% 左右。国外报道的克隆演变率约为 10~20%,多数克隆演变的患者为 IST 无效的患者。该患者 IST 治疗后疗效很好,以后环孢素缓慢减量,其复发和克隆演变的概率均很低,生活质量很好。当然做好长期的随访工作也很重要。


因此,对于 SAA 患者进行规范化诊治,做好疗效预测以及长期访视,对患者的治疗和生存有重要的临床意义。


审批码:MAT-CN-2019399-1.0-09/2020

封面图来源:站酷海洛

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编辑: 马森

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