姓名：XXX
性别：女
首次入院年龄：30 岁
首次入院时间：2019-01-10
个人入院情况：
患者因【乏力及发现血小板低 27 天】入院。患者 27 天前无明显诱因出现乏力伴头痛、流涕，当时无发热，于当地医院就诊查血常规示 WBC 3.62×10^9/L，HGB 131 g/L，PLT 39×10^9/L，ANC 2.08×10^9/L，Ret% 3.99%，Ret 绝对值 144.8×10^9/L。骨髓形态：粒系比例减低，红系比例增高，巨核细胞形成血小板不良骨髓象。骨髓病理：骨髓增生大致正常（50%-60%），粒红比例大致正常，巨核细胞不少，可见胞体小的巨核细胞，MF-0 级。染色体核型：ND。予泼尼松 50 mg, qd 治疗 1 周后血象无明显改善。入院前 1 天，患者出现发热，体温 39.8℃，伴咳嗽咳痰、鼻塞、咽痛，于我院急诊就诊，肺部 CT 提示右肺下叶间质病变，双肺间质纹理增多，肝脏实质密度略减低。予以抗感染、退热等治疗，为进一步诊治收入我科。患者自起病以来，饮食睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史个人史：
平素体健，有剖宫产术史。否认输血史及过敏史。余无特殊。患者有一胞姐及一胞弟。
体格检查：
生命体征平稳，无贫血貌，周身皮肤无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。心率 125 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
入院诊断：
1. 血小板减少（待查）2. 急性上呼吸道感染
诊断经过：
入院后完善相关检查，血常规 WBC 3.95×10^9/L，HGB 125 g/L，PLT 22×10^9/L，ANC 2.43×10^9/L，Ret% 3.35%，Ret 绝对值 111.6×10^9/L。血生化未见明显异常。PNH 克隆检测：阴性。免疫分型-LGL：CD3+CD57+LGL 占淋巴细胞 3.36%，表型未见明显异常。TCTγ、TCRD、TGH、IGK 融合基因重排及流式 TCRvb 检测未见异常。患者急诊肺部 CT 提示肺感染，予头孢噻利及奥司他韦抗感染、血小板输注治疗 1 周后，患者未再发热、咳嗽减轻。考虑不除外感染引起血细胞减少可能，建议院外继续抗感染治疗，待感染控制后复查骨穿。
2019 年 4 月 10 日患者再次来院，诉近 3 月来无明显诱因出现间断乏力、心慌，伴头痛，半月前出现间断牙龈出血，右下肢可见散在出血点。入院后完善外周血、骨髓检查，血常规 WBC 3.15×10^9/L，HGB 61 g/L，PLT 11×10^9/L，ANC 0.83×10^9/L，Ret% 3.79%，Ret 绝对值 57.6×10^9/L。髂骨：骨髓增生重度减低，粒系 13%，红系 7%，未见巨核细胞，淋巴细胞比例增高，未见病态造血。胸骨：骨髓增生减低，粒系 36%，红系 43%，巨核细胞 2 个，骨髓小粒造血面积 40%。骨髓病理：骨髓增生极度低下（<10%），粒红细胞减少，未见巨核细胞。流式检测各系表型未见明显异常。染色体核型：46,XX[20]。血生化、出凝血未见明显异常。彗星试验正常。诊断为重型再生障碍性贫血。
患者青年女性，有同胞姐弟，首选同胞全相合造血干细胞移植治疗。然而患者与其胞姐弟 HLA 配型未达全相合。故首选 IST 免疫抑制治疗。患者于 2019.04.28 行兔 ATG 治疗（3 mg/kg/d），连续 5 天输注，同时输血制品支持治疗。ATG 后联合环孢素（CsA）130 mg, q12 h 口服并根据 CsA 浓度调整 CsA 剂量。ATG 治疗第 3 天，患者出现右下腹及右季肋区疼痛，压痛及反跳痛阳性，无肌紧张，考虑腹腔感染。予以头孢哌酮钠抗感染治疗后好转。
表 1. 患者 ATG 联合 CsA 治疗后血常规随访 | |||||||
Time | HGB (g/L) | WBC (×10^9/L) | PLT (×10^9/L) | ANC (×10^9/L) | RET (×10^9/L) | ||
2019.04.19(治疗前) | 70 | 2.27 | 4 | 0.44 | 32.3 | ||
2019.09.17(治疗 5 个月) | 97 | 2.21 | 35 | 1.63 | 156.9 | ||
2019.10.29(治疗 6 个月) | 122 | 2.95 | 35 | 1.94 | 143.2 | ||
附：WBC 白细胞计数，HGB 血红蛋白，PLT 血小板计数，ANC 中性粒细胞计数， RET 网织红细胞计数。 | |||||||
患者 ATG 治疗后 5 个月脱离血制品输注，ATG 后 6 个月血常规较前恢复，达部分血液学反应。
本期点评嘉宾：中国医学科学院血液病医院贫血中心 赵馨主任
本例为典型重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia, SAA）经 ATG 联合 CsA 治疗后迅速恢复三系造血的成功例子。本病例给我们的提示：
1、规范化诊疗：全面的规范化检查能够提高诊断正确率。患者为青年女性，病史短，表现为重度全血细胞减少。骨髓增生减低，巨核细胞减少或缺如。骨髓病理显示造血面积减少，未见形态异常。染色体正常。AA 的诊断需要排除其他引起全血细胞减少的疾病，包括感染、低增生 MDS 、结缔组织病等。该患者进行了全面地检查，明确了 SAA 的诊断。对于年轻患者，尚需排除先天性骨髓衰竭综合征（IBMFS），我们常规用彗星试验进行筛查。该试验方便、快速、敏感，对于 IBMFS 是一个较好的筛查试验。
2、治疗预后：SAA 的治疗方法主要是 ATG 为基础的免疫抑制治疗（IST）和造血干细胞移植治疗（HSCT）。该患者有胞姐弟，但是 HLA 配型无全相合。对于获得性 SAA 的 IST 疗效的主要影响因素是造血残存量、临床指标（如诊断时 ANC、RET 绝对值）、ANC 对 G-CSF 的治疗反应、病史长短、CD34 细胞比例等。我们既往 ATG 联合 CsA 治疗 SAA/VSAA 的疗效结果显示：SAA 有效率达 80%，而 VSAA 仅 57%。该患者为 SAA，未到 VSAA 程度，RET 绝对值较高达 57.6×10^9/L，病史很短，这些均提示造血残存较多，预期 IST 疗效好。因此在 HLA 配型无全相合同胞供者后，我们给患者进行了 ATG 的治疗。结果反应良好，5 个月达到 PR，是一例成功的 IST 治疗例子。
3、晚期影响事件：IST 后晚期影响生存的主要事件有复发和克隆演变（包括 PNH、MDS 和 AML）。对于复发，我们通常 CR 后稳定 3 个月进行 CsA 减量，采用 CsA 每三个月减量 25 mg 的缓慢减量方式，这种缓慢减量的方式能够明显降低复发率。有研究者对快减量和慢减量进行研究显示：快减量 10 年复发率为 60%，而慢减量为 7.6%。我们的复发率也是 5% 左右。国外报道的克隆演变率约为 10～20%，多数克隆演变的患者为 IST 无效的患者。该患者 IST 治疗后疗效很好，以后环孢素缓慢减量，其复发和克隆演变的概率均很低，生活质量很好。当然做好长期的随访工作也很重要。
因此，对于 SAA 患者进行规范化诊治，做好疗效预测以及长期访视，对患者的治疗和生存有重要的临床意义。
审批码：MAT-CN-2019399-1.0-09/2020
封面图来源：站酷海洛
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