再障诊疗思维训练营：思维碰撞，百家争鸣

前沿热点 授道解惑

◉  再障的诊断与鉴别诊断

再生障碍性贫血是一种免疫介导的骨髓衰竭综合征，患者的造血干细胞水平减少至低于正常的 1%。由于再生障碍性贫血是排他性疾病，因此做好再障的诊断与鉴别诊断极为重要。再障诊断总结为三部曲，第一步是除外其他 BMF 疾病，如 MDS、PNH 等，最终确定再生障碍性贫血的诊断，第二步是对严重程度进行分型，第三步是对再生障碍性贫血进行特征性描述。由于再生障碍性贫血诊断缺乏单一「金指标」，因此需要除外 PB 全血细胞减少 BM 低增生表现的其他疾患。张主任对于再障的诊断与鉴别诊断进行了非常详尽的讲解，现场讨论气氛非常活跃。

◉  重型再障的患者的治疗方案选择（免疫/移植）

再障患者一旦确诊后，该如何进行治疗呢，是选择免疫抑制治疗还是选择造血干细胞移植？苏州大学附属第一医院苗瞄教授对治疗方案的选择倾囊相授。随着近年来治疗技术的不断成熟，IST/移植治疗预后都在逐年上升。在 IST 治疗方面，一项发表在《American Journal of Hematology》上的大样本的回顾性研究分析了 IST 治疗预后的影响因素，该研究入组了 955 例 AA 患者，一线接受 R-ATG 的 IST 治疗，研究结果患者 10 年总体生存达到 70%，6 个月反应率达到 52%。同时年龄越轻和诊断-IST 治疗间隔越短，患者的 OS 越高，这进一步提示了患者一经诊断，需要尽早做 IST 治疗。另外该研究亚组分析显示对于大于 60 岁的老年患者来说，总生存也达到 63%，所以年龄不应成为接受 IST 的限制因素。

而在移植治疗方面，SAA 接受 HSCT 疗效确切，10 年 OS 高达 92%。对于＞40 岁的同胞全相合移植预处理方案，研究显示 ATG 的使用为患者带来明显获益，提高了植入率和长期存活率。近年来，替代供者的移植数量持续上升，欧洲 13 个国家的临床多中心研究，比较了 1500 例 SIB 和 URD 的结果，结果显示两种移植方式疗效相当。而国内单倍体移植方案的不断完善，也被《英国成人再生障碍性贫血诊断与治疗指南》等推荐作为备选方案之一。而研究结果也显示含 ATG 的预处理方案 HID 移植的 3 年生存率与 MRD 相当，同时 100 天Ⅲ-Ⅳ度 aGVHD 发生率也相当，这足以证实单倍体移植方案的成熟。

最后苗瞄教授给出了自己的经验，对于＜40 岁由同胞供体的 AA 患者首选 HSCT，对于初诊 SAA 患者对 GCSF 治疗一周后有反应、端粒正常、CD4/CD8＜1 等也可以首选 IST。无同胞供体的治疗选择，可以按照年龄分层，选择移植或 IST 方案。

◉  输血依赖非重再患者的治疗

临床中还有一类庞大的输血依赖非重再的患者，诊断中达不到重再的标准，对于这类患者又该如何治疗？江苏省人民医院何广胜教授进行了专业讲解，英国 BCSH 指南指出 ATG 联合环孢素可以用于依赖输血、发生感染的非重再患者。同时何教授也分享了自己中心的数据，分析了 178 名确诊为 AA 的患者，其中 43 名为 SAA，23 名为 VSAA，112 名患者为输血依赖非重再。90% 的输血依赖非重再患者初始治疗接受雄激素和环孢素治疗，研究发现近 46% 的患者进展为 SAA，中位进展时间为 13 个月。同时也出现患者进展为 MDS 和 PNH 的情况。而这类患者已出现疾病进展，对于环孢素和雄激素反应率很低，同时也会出现并发症。综上，对于这类患者及时应用 ATG 联合环孢素的治疗非常值得探索。

实例探索  脑力激荡

病例分享环节，中国医学科学院血液学研究所贫血中心的叶蕾教授率先分享一例全血细胞减少病例。该患者病情复杂，通过剥茧抽丝、去伪存真、动态观察的诊疗过程，最终取得较好的效果。诊断过程中，某些组织相容性抗原位点、6p LOH、PNH 克隆等异常为再障的诊断和鉴别诊断提供支持。其中，ICUS 诊断为临时诊断，仍需积极寻找疾病诊断依据尽早确诊。而 MGUS 与再障相关性不明，需长期随访观察。通过该病例的治疗表明，ATG 用于输血依赖非重再的治疗，可在较短时间内获得血液学改善。

来自哈医大一院血液内科的于洪娟教授带来一例重型再障单倍体移植后并发颅内占位病例。该患者诊断为重再，应用环孢素及激素等治疗效果欠佳，单倍体移植方案治疗后出现 aGVHD 以及自身免疫介导的脱髓鞘脑病。该病例的诊疗过程提示，单倍体造血干细胞移植可使更多无相合供者、IST 治疗效果差的 SAA 患者取的临床获益，供者骨髓 MSCs 输注可能改善移植效果，减少 GVHD 发生率。此外，异基因造血移植后患者病情复杂，免疫功能紊乱，合并用药多，一旦出现神经系统症状应注意与 CNS 感染、原发病中枢复发、药物不良反应、其他累及神经系统的 GVHD 等鉴别。

会议讨论环节中，学术届大咖和在座的精英们进行了别开生面的热点讨论与思维碰撞，重点关注再障的诊断及鉴别诊断、规范化治疗并进行了深度解析。

ATG 联合 CsA 的免疫抑制治疗方案已成为国内外指南一致推荐的再障标准治疗方案，单倍体移植技术的发展迅速、愈加成熟也给患者带来了明显的获益。再障诊治之路布满了荆棘也充满了希望，需要大家协作共进，共同努力！