2019 年欧洲和骨髓移植学会（EBMT）年会已于 3 月在法兰克福召开，现场太远没空去？不要紧，赛诺菲 POST EBMT 系列会已经在武汉、广州、杭州召开了 3 场，来看看会上都带回了哪些关于异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）适应证和供者选择以及移植物抗宿主病（GVHD）防治的新内容吧？
Allo-HSCT 的适应证和供者选择
EBMT 急性白血病工作组（ALWP）报告，欧洲 2001-2015 年间，急性淋巴细胞白血病（ALL）患者在第 1 次完全缓解（CR1）后接受 Allo-HSCT 的数量持续增加，更多的年龄大于 55 岁的老年患者接受了异基因移植 [1]。近十多年来，酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 明显改善了费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病 (Ph+ALL) 患者的预后，Allo-HSCT 在此类患者的治疗中是否仍具有重要地位值得探讨。本次大会，意大利骨髓移植研究组（GITMO）报告了一项回顾性研究，纳入 441 例 2005-2016 年在 GITMO 中心首次接受 Allo-HSCT 的 Ph+ALL 患者，所有患者在移植前均接受了 TKI 治疗。结果显示，TKI 联合化疗使患者达到分子生物学缓解后再进行 Allo-HSCT 可明显改善 Ph+ALL 患者的总生存（OS）、无进展生存（PFS）、降低复发率 [2]。该研究显示基于 TKI 联合化疗的诱导治疗后再行 Allo-HSCT 仍然是 Ph+ALL 的首选治疗方案。
Allo-HSCT 治疗成人 ALL 取得不错的疗效，将 Allo-HSCT 运用于儿童又会得到怎样的治疗结局呢？北大人民医院王昱教授 [3] 报告了 179 例（23 例同胞全相合供者 [MSD]，156 例单倍体供者 [HID]）儿童高危急性髓细胞性白血病（AML）患者的回顾性研究，发现在已知突变类型的 CR1 移植的患者中， HID 组患者的累积复发率（CIR）（9% vs. 50%，P = 0.001）和无白血病生存期（LFS）（50% vs. 81%，P = 0.021）显著优于 MSD 组。该结果提示单倍体移植比同胞全相合移植可能可以产生更强的移植物抗白血病（GVL）效应，降低了高危患者的复发率。
虽说 haplo-HSCT 能改善患者预后，但部分患者也会出现疾病复发。这部分患者如果行第二次异基因干细胞移植（SCT2）该如何选择供者呢？研究发现 [4]，复发的 AML 患者使用来自同一供体（同胞或无关全相合）或不同的全相合供体进行二次移植，疗效及移植并发症相似，而选用单倍体供者进行二次移植，移植相关死亡率（NRM）相对较高，LFS 相对较低，但这种情况仅限于在 SCT1 时给予清髓性预处理（MAC）的患者，在 SCT1 时接受减低强度预处理（RIC）的患者中未观察到类似情况。这提示了二次移植供者和患者之间的 HLA 差异可能影响第二次移植结果。
GVHD 的防治
除了复发， GVHD 也是影响移植效果的一个重要因素。Mount Sinai aGVHD International Consortium (MAGIC) 依据 ST2 和 REG3α两个生物标志物建立了 aGVHD 患者移植后非复发死亡（NRM）的预测模型，结果显示，较早期的临床治疗反应及 Minnesoda 危险度分层，基于 ST2 和 REG3α 的 MAGIC 预测模型能更好的预测 aGVHD 患者的 NRM，即使对于同是激素耐药的 aGVHD 患者，依据 MAGIC 预测模型分成高低危两组，两组患者的 NRM 亦存在显著差异 [5]。
Lena Naeije 等 [6] 对 40 例（25 例抗胸腺细胞球蛋白 [ATG] 组和 15 例对照组）接受异基因移植的患者进行免疫细胞亚群分析，结果发现 ATG 可抑制初始 Th 淋巴细胞、增加 CD56brightNKreg 细胞，从而显著降低 cGVHD 发生率。
这一机制或可解释 EBMT-ALWP 曾在 AML 同胞全相合移植加入 ATG 进行 GVHD 预防的对比研究结果：ATG 组较无 ATG 组在广泛性 cGVHD、无复发无 GVHD 生存（GRFS）、LFS、OS 等方面均有明显优势，且未增加复发 [7]。
移植两年后结果
死亡原因
了解完 GVHD 的预防，我们再来看一看 GVHD 的治疗。对于激素耐药的急慢性 GVHD 的治疗。JAK 抑制剂（Ruxolitinib、Itacitinib、Baricitinib）、抗 CD26 单抗（Begelomab）、ROK 抑制剂（KD025）等显示出良好的疗效，具有很大的应用潜力 [8]。
与此同时，如何在避免 GHVD 的同时提高 GVL 也是当下领域关注的问题。Loredana Ruggeri 等 [9] 采用低强度方案 (全身放疗 [TBI]、塞替派、氟达拉滨、环磷酰胺) 治疗了 25 例高危急性白血病（AL）患者（7 例 ALL，18 例 AML），其中 23 例接受了移植，输注去除 TCRαβ+/CD19+细胞，含大剂量 CD34+细胞、固定比例 Treg/Tcon 细胞（Treg vs Tcon 为 2×106/kg:1×106/kg）的移植物，无一例患者发生 cGVHD ，中位随访 18 个月，无白血病/无 cGVHD 的生存率为 80%。可见 ，Treg-Tcon 过继免疫治疗显示出好的 GVHD/GVL 分离效应。
参考文献
1. Sebastian Giebel.et al. BMT Annual Meeting.2019.
2. Anna Candoni et al.EBMT Annual Meeting.2019.
3. Yu Wang et al. EBMT Annual Meeting.2019.
4. Avichai Shimon et al. EBMT Annual Meeting.2019.
5. James Ferrara. EBMT Annual Meeting.2019.
6. Lena Naeije et al. EBMT Annual Meeting.2019.
7. Rubio MT et al.J Hematol Oncol. 2017 Jan 24;10(1):31.
8. John DiPersio.EBMT Annual Meeting.2019.
9. Loredana Ruggeri,et al. EBMT Annual Meeting.2019.
审批号：SACN.THYM.19.04.4231 有效期至2020年10月
