姓名：XXX
性别：男
首次入院年龄：21 岁
首次入院时间：2018-09-03
个人入院情况：
患者因【乏力、牙龈出血 1 月余】入院。患者入院前 1 月余无明显诱因出现乏力、间断牙龈出血，伴活动后头晕、眼花，无发热、胸痛、血尿、酱油色尿、黑便等不适，起初未予特殊重视，后症状持续未缓解。2018.08.31 患者至当地医院查血常规示 WBC 2.21×10^9/L，HGB 66 g/L，PLT 12×10^9/L，ANC 0.53×10^9/L，建议上级医院进一步诊治。2018.09.01 患者至上级市医院入院查血常规示 WBC 2.47×10^9/L，HGB 64 g/L，PLT 10×10^9/L，ANC 0.48×10^9/L，Ret% 1.48%，Ret 绝对值 29.75×10^9/L，予以输红细胞 2U、血小板 1 治疗量，为进一步诊治来我院。患者患病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史个人史：
近 1 月余反复扁桃体炎 4-5 次。7 岁时左上肢骨瘤手术治疗史。有输血史，过程顺利。余无特殊。患者有一胞兄，年龄 23 岁。
体格检查：
生命体征平稳，轻度贫血貌，结膜稍苍白，巩膜无黄染。周身皮肤无皮疹、黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，扁桃体 I 度肿大，无脓苔。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 98 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
入院诊断：
1. 全血细胞减少原因待查：再生障碍性贫血？
诊断经过：
患者入院后完善外周血、骨髓检查，血常规 WBC 1.68×10^9/L，HGB 69 g/L，PLT 31×10^9/L（输注后），ANC 0.46×10^9/L，Ret% 1.23%，Ret 绝对值 26.9×10^9/L。髂骨：骨髓增生减低，粒系 12%，红系 30%，巨核细胞 3 个，未见病态造血。胸骨骨髓增生减低，粒系 18%，红系 24%，淋巴细胞比例 58.5%，为成熟淋巴细胞，未见巨核，骨髓小粒造血面积 20-30%。骨髓病理：骨髓增生较低下（约 30%），粒红系细胞可见，未见巨核细胞，未见原始细胞及异常淋巴细胞明显增多，淋巴细胞、浆细胞散在分布。流式检测各系表型未见明显异常。染色体核型：46,XY[20]。FISH：5、7、8、20 号染色体及 TP53 基因未见明显异常。PNH 克隆检测：阴性。免疫分型-LGL：CD3+CD57+LGL 占淋巴细胞 5.11%，表型未见明显异常。生化、免疫、溶血、出凝血未见明显异常。彗星试验正常。诊断为重型再生障碍性贫血。
因患者有胞兄，建议 HLA 配型后行造血干细胞移植。与家属沟通后，家属表示其胞兄在国外工作，暂时不能回国 , 要求行 ATG 治疗。患者于 2018.09.14 行兔 ATG 治疗（3 mg/kg/d），连续 5 天输注，同时输血制品支持治疗。ATG 后联合环孢素（CsA）100 mg, q12 h 口服并根据 CsA 浓度调整 CsA 剂量。ATG 后患者出现皮疹、咽喉部充血伴水肿，考虑血清病反应，予激素治疗后好转。患者 ATG 治疗后 2 个月脱离血制品输注，ATG 后 6 个月血常规正常，达完全血液学反应。
表 1. 患者 ATG 联合 CsA 治疗后血常规随访 | |||||||
Time | HGB (g/L) | WBC (×10^9/L) | PLT (×10^9/L) | ANC (×10^9/L) | RET (×10^9/L) | ||
2018.09.12(治疗前) | 64 | 2.46 | 11 | 0.77 | 23 | ||
2018.11.12(治疗 2 个月) | 67 | 2.22 | 36 | 1.1 | 194.6 | ||
2019.04.29(治疗 6 个月) | 125 | 3.51 | 103 | 1.82 | 58.5 | ||
附：WBC 白细胞计数，HGB 血红蛋白，PLT 血小板计数，ANC 中性粒细胞计数， RET 网织红细胞计数。 | |||||||
专家点评：
本期点评嘉宾：
中国医学科学院血液病医院贫血中心
张莉主任
本例为典型重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia, SAA）经 ATG 联合 CsA 治疗后迅速恢复三系造血的成功例子。本病例给我们的提示：
1. 规范化诊疗：全面的规范化检查能够提高诊断正确率。患者为青年男性，病史短，表现为重度全血细胞减少。骨髓增生减低，巨核细胞减少或缺如。骨髓病理显示造血面积减少，未见形态异常。染色体正常。AA 的诊断需要排除其他引起全血细胞减少的疾病，包括感染、低增生 MDS 、结缔组织病等。该患者进行了全面地检查，明确了 SAA 的诊断。对于年轻患者，尚需排除先天性骨髓衰竭综合征（IBMFS），我们常规用彗星试验进行筛查。该试验方便、快速、敏感，对于 IBMFS 是一个较好的筛查试验。
2. 治疗预后：SAA 的治疗方法主要是 ATG 为基础的免疫抑制治疗（IST）和造血干细胞移植治疗（HSCT）。该患者有胞兄，但是暂时无条件行 HSCT。对于获得性 SAA 的 IST 疗效的主要影响因素是造血残存量、临床指标（如诊断时 ANC、RET 绝对值）、ANC 对 G-CSF 的治疗反应、病史长短、CD34 细胞比例等。我们既往 ATG 联合 CsA 治疗 SAA/VSAA 的疗效结果显示：SAA 有效率达 80%，而 VSAA 仅 57%。该患者为 SAA，未到 VSAA 程度，RET 绝对值较高达 29×10^9/L，病史很短，这些均提示造血残存较多，预期 IST 疗效好。因此在暂时无条件行 HSCT 时，我们给患者进行了 ATG 的治疗。结果反应良好，3 个月达到 PR，6 个月达到 CR，是一例非常成功的 IST 治疗例子。
3. 晚期影响事件：IST 后晚期影响生存的主要事件有复发和克隆演变（包括 PNH、MDS 和 AML）。对于复发，我们通常 CR 后稳定 3 个月进行 CsA 减量，采用 CsA 每三个月减量 25 mg 的缓慢减量方式，这种缓慢减量的方式能够明显降低复发率。有研究者对快减量和慢减量进行研究显示：快减量 10 年复发率为 60%，而慢减量为 7.6%。我们的复发率也是 5% 左右。国外报道的克隆演变率约为 10～20%，多数克隆演变的患者为 IST 无效的患者。该患者 IST 治疗后疗效很好，以后环孢素缓慢减量，其复发和克隆演变的概率均很低，生活质量很好。当然做好长期的随访工作也很重要。
因此，对于 SAA 患者进行规范化诊治，做好疗效预测以及长期访视，对患者的治疗和生存有重要的临床意义。
作者简介：
中国医学科学院血液病医院贫血诊疗中心 赵馨主任
4m 编码：SACN.THYM.19.12.16982b
有效日期 2021 年 6 月
