β受体阻滞剂,80% 医生竟然用错了

2019-11-11 10:20 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间
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目前普遍认为,使用药物后的心率降低会给射血分数保留型心力衰竭患者(HFpEF)带来益处,因为它会导致心室充盈时间的延长。

这一观点似乎很大程度上影响了临床医师的用药决策,在最近的大范围 HFpEF 试验中,大约 80% 的患者接受了β受体阻滞剂的治疗。
然而,β受体阻滞剂真的对这些患者有益吗?


最近,一篇发表在《Circulation》杂志上的论文就这一问题进行了系统探讨。其认为在缺乏明确和具体的适应证情况下,应避免在 HFpEF 患者中常规使用β受体阻滞剂。

较高的静息心率可使 HFpEF 患者获益更多

多篇文献已经报道,心房节律常可使心率提升至 120 次/分以上,对 HFpEF 患者的血流动力学产生影响,与静息心率相比,120 次/分的心率使左室舒张末期压明显下降(从 17 mmHg 降至 8 mmHg),且收缩末期容积和心搏量也下降。

而较低心率对 HFpEF 患者急性血流动力学的影响尚未得到充分的研究,因为 HFpEF 中左室舒张压随心率升高而显著下降,减慢静息心率很可能会增加充盈压力,对于 HFpEF 患者来说,充盈压力的增加显然是不利于治疗的,因此较高的静息心率可以使 HFpEF 患者血流动力学方面获益更多

此外,较高的心率在 HFpEF 患者中的潜在益处可能与基础收缩能力水平有关,即可用收缩期心室壁僵硬度评估。
例如存在非常急剧的收缩末期压力-容积变化关系的患者,尤其以老年女性 HFpEF 患者作为代表,预期心室容积会随着心率的增加而减少,从而减少舒张压,即便这些患者有良好的心室肌松弛能力也会受到限制。

β受体阻滞剂是否真的对 HFpEF 患者有益?

LANDD 研究评估了奈必洛尔的使用对舒张功能障碍患者的临床症状和运动能力的影响,发现β受体阻滞剂的使用与利钠肽水平增高有关。

CIBIS-ELD 研究同样证明了老年心功能不全患者应用比索洛尔后 NT-proBNP 水平的升高。

然而,除了高水平的利钠肽外,两项研究都没有显示β阻滞剂有任何好处。

SWEDIC 研究利用超声心动图对随机分为卡维地洛组和安慰剂组的舒张功能不全患者进行研究,卡维地洛组 BNP 水平较高,且出现了非预期的心衰症状恶化。

综上所述,这些研究提出了β受体阻滞剂实际上会加重 HFpEF 的可能性。

虽在 HFpEF 研究中,有两个随机、对照、长期的β受体阻滞剂试验并没有观察到恶化的结果。但仍存在问题。

SENIORS 研究采用 EF>35% 定义 HFpEF,其中近一半的参与者射血分数<50%。虽然研究报告了所有患者均有收益,但最近的一次重新分析并未发现 EF ≥ 50% 的患者获益。这项试验很可能缺乏足够的证据来检测 EF ≥ 50% 患者的任何显著变化。

开放标签、随机的 J-DHF 实验对 EF>40% 患者进行了卡维地洛的实验,然而将分析局限于 EF 值高于 50% 的患者,也没有检测到任何获益。且每天卡维地洛的总剂量平均只有 8.5 mg,这可能最多导致中等程度的β肾上腺素能受体的阻断。

因此,不太可能从这 2 项试验中得出任何明确的结论,因此无法用于 HFpEF 现代定义的患者(即 EF 值>50%)。

总之,药物性心率降低几乎可以肯定对大多数 HFpEF 患者没有益处甚至是有害的。
尽管如此,仍有一些特定的适应证表明降低心率可能是有益的,包括防止心房颤动患者心室率过高,预防快速性心律失常,及治疗心绞痛症状,但对长期疗效的影响并不确定。

就目前而言,考虑到机制未探索完全和不确定的证据基础,在缺乏明确和具体的适应证情况下,避免在 HFpEF 患者中常规使用β受体阻滞剂的策略是正确的。

对此,大家怎么看?


编辑:丽雅投稿:wangliya1@dxy.cn题图来源:站酷海洛

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编辑: 黄建琴

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