思考：糖尿病患者，PCI 术后，HAS-BLED 出血风险评分 4 分，DAPT 缺血评分 2 分，抗栓治疗你会如何选择？
病史简介
患者男性，61 岁，80 kg，糖尿病史。
2016 年曾于外院诊断「急性心肌梗死」，并行「支架植入术」，成功植入药物支架 2 枚，术后长期规律口服「阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片」。
2017 年因消化道大出血，自行停用上述药物。
2018 年 9 月患者感胸闷、胸痛等症状于我院治疗，行「冠脉造影术」，并再次成功植入药物支架 2 枚，后症状好转出院。考虑既往消化道大出血病史，出院后予「阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、铝镁匹林片」规律服用。
2018 年 12 月爬 2-3 楼后感胸闷、喘促、乏力，咳嗽、咯黄黏痰，易咯，偶有呼吸困难，右眼充血，右前臂可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑，左前臂见散在细针尖样皮下瘀点，解黑便。
诊疗方案
患者为支架术后，需长期口服双抗药物治疗，且 HAS-BLED 出血风险评分为 4 分，DAPT 缺血评分为 2 分，出血、缺血风险均较大，因此选择出血风险低、安全有效的吲哚布芬替代阿司匹林抗栓治疗。
后该患规律服药（氯吡格雷+吲哚布芬），定期随访，一个月后患者瘀斑和右眼充血逐步消失，未再诉黑便等消化道出血症状。
吲哚布芬的作用机制
可逆性/高选择性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），阻断血栓素 A2（TXA 2）合成。由于可逆抑制，几乎不影响胃肠粘膜前列腺素（PG）的合成，也不影响血管内皮前列环素（PGI 2）的生成。因此，胃肠反应少，出血风险低。
此外，吲哚布芬还可抑制 ADP、AA、胶原、肾上腺素、血小板因子诱导的血小板聚集；高剂量抑制血小板因子 3、4 的释放；显著抑制凝血因子 Ⅱ（凝血酶原）和 Ⅹ；改善红细胞的变形能力，改善微循环血液流变学；扩张血管，抑制动脉平滑肌细胞上的钾通道，通过一氧化氮（NO）途径起舒张血管作用。
国内外指南的建议
1. 美国胸科医师协会抗血小板药物指南（ACCP-8，2008）
吲哚布芬是一种非常有效的血小板环氧化酶抑制剂，其生化、功效和临床效果与标准剂量的阿司匹林相当。
2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动管理指南
对禁用华法林或华法林不耐受的 NRAF 患者，吲哚布芬是一种较为理想的治疗选择——与华法林相比，其复合终点事件发生率无显著差异，但出血事件发生率更低。
3. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016）
溶栓后应继续双重抗血小治疗，阿司匹林 75～100 mg/ 次，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg/ 次，每日 1 次。
对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。
总结及体会
关于糖尿病患者 PCI 术后合并出血的抗血小板策略，目前尚缺乏相应的研究证据，临床上 PCI 术后患者往往需要同时兼顾抗血小板及抗凝治疗。但对于这种高危出血风险人群往往不能耐受抗血小板+抗凝治疗，尤其是在术后一年内。
吲哚布芬其独特的药理作用，可以同时有效抑制血小板聚集，且具备一定的抗凝作用，在冠心病二级预防或房颤卒中预防方面，疗效并不劣于阿司匹林或华法林，且安全性更优。
此病例将「吲哚布芬」应用于 PCI 术后合并出血的糖尿病患者，显示出良好的抗栓作用及安全性，针对目前常规冠心病二级预防治疗不耐受的患者，不失为一种新的选择。
如果是你，会如何处置？
作者简介：陈浩 贵州中医药大学第二附属医院心内科医师
编辑：丽雅
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
