如何预防卒中后深静脉血栓形成?各国指南怎么说

2019-08-23 11:20 来源:微信公众号 - dxy_neuro_today 作者:神经时间公众号
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脑卒中患者由于高凝状态、长期卧床、脱水剂的使用等原因常常并发深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),具有高发生率、高误诊率、隐匿性特点。

研究证实,给予脑卒中患者深静脉血栓充分预防可以明显降低其发病率且具有安全性。

本文结合国内外相关指南就脑卒中后 DVT 的预防策略进行综述,为指导临床实践并开展相关研究提供依据。

卒中患者静脉血栓栓塞症的预防策略

静脉血栓栓塞症(VTE)包括了深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。

中华医学会指南指出,对于 VTE 低危患者可单独使用机械预防。
同时,因药物抗凝会增加患者出血的风险,对于脑卒中尤其是脑卒中后出血转化或出血性脑卒中患者常因出血风险而不推荐使用药物预防。
对脑卒中患者从患者因素、基础疾病、合并用药及侵入性操作 4 个维度进行出血风险评估,出血风险降低后再采取药物预防联合机械预防。

医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议. 中华医学杂志 2018, 98(18):1383-1387.


2018 年 AHA/ASA 发布的急性缺血性卒中早期管理指南、2018 年加拿大心脏与卒中基金会(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)发布的脑卒中最佳实践指南,对平衡药物预防 DVT 的疗效与安全性的剂量和时机尚不明确。

机械预防

 1. 间歇充气压缩泵(IPC)

IPC 是一类利用机械充气的外力,压迫下肢静脉,促进血液回流的装置。已被国内外指南强烈推荐为预防 DVT 的有效措施。

  • 有效性:IPC 能显著降低所有 DVT(包括无症状 DVT)的风险,且能显著提高 6 个月时生存率,该证据被判定为高质量。

  • 安全性:IPC 也会增高明显皮肤破损的风险,但因为评估该转归指标时未使用盲法而被判定为低质量。

(1)开始使用 IPC 的时机

临床护理实践中 IPC 预防脑卒中后 DVT 的开始时间选择各不相同,包括 24 小时内、72 小时内及 72 小时后等。

目前临床各指南和学者大多建议早期使用 IPC 进行干预,但由于已存在 DVT 的患者是使用 IPC 的禁忌症,所以需要采用影像手段排除已存在 DVT 患者,这势必会延迟 IPC 的启动时间。

因此,建议结合指南应用具体临床情境对脑卒中高危 DVT 患者进行早期 IPC 预防。

(2)治疗方式的选择

目前临床护理实践中 IPC 预防脑卒中后 DVT 的治疗方式主要包括 24 小时持续治疗及间断使用。临床实践指南对二者的选择也无具体建议,有些学者虽进行了探索,但多为描述性研究。

Zhang 等比较了 24 小时持续治疗及间断使用 IPC 在预防下肢 DVT 中的效果差异,指出 IPC 的使用方式与 DVT 的发生风险无显著相关性。
今后的研究可探索既能有效降低 DVT 发生风险亦可最大程度减少患者医疗费用及护理人员工作量的最佳治疗方式。
 2. 梯度加压弹力袜(GCS)

GCS 能预防 DVT 吗?

目前大部分指南,包括 ESO、NSF、HSFC 等学会发布的卒中管理指南均不推荐急性缺血性卒中患者使用 GCS
但指南所参考的 meta 分析数据,缺乏 GCS 对最重要的转归指标(如生存、功能状态和有症状肺栓塞)的影响。而且,1 项或 2 项研究不能证明治疗无效。仍需要进一步开展大样本、高质量的研究。

同时,研究表明,随访至脑卒中后 6 个月时,发现 GCS 组肺栓塞相关性死亡可降低 10%。

再来看看 GCS 的安全性

GCS 会增加患者出现皮肤破损的风险, 不过因为该转归指标未采用盲法评估, 所以该证据被判定低质量。

因此,使用 GCS 预防脑卒中后 DVT 并非一定有害。

药物预防

对于 DVT 高风险患者,推荐启动药物预防。主要包括抗血小板药、肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂等。

在抗凝药选择方面,各国指南有所不同。

1. ESO 指南推荐,对于无活动能力的缺血性卒中患者,如果降低 VTE 风险的获益足以抵消颅内及颅外出血风险的增高,应考虑使用普通肝素 (5000U,2~3 次/d) 或低分子肝素进行预防性抗凝治疗,肾衰竭患者推荐使用普通肝素。

2. 加拿大急性脑卒中管理指出,对血肿无扩大且没有凝血障碍的出血性脑卒中患者,建议入院 48 小时内开始使用预防剂量的 UFH 或 LMWH 皮下注射进行 DVT 预防。

3. Faust 等的研究显示,对出血性脑卒中患者,在 48 小时内启动药物预防不会增加颅内或颅外的出血几率。对因其他疾病已充分抗凝治疗的患者,应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡,尽量避免抗栓药物的联合应用,以降低 VTE 预防的出血风险。

各指南的建议并不相同,但一致的是在药物预防过程中需动态评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和 (或) 家属的意见。

关于这几类药物在脑卒中 DVT 预防的使用疗程仅有少数研究提及,一般为 7~14 d,需针对患者的个体化情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间。

总结

机械干预在预防脑卒中后 DVT 中扮演着至关重要的角色。
间歇充气压缩泵在脑卒中患者 DVT 预防效果方面已达成一致,但使用的开始时间、使用方式等需要进一步规范以更好地指导临床工作。
大部分指南不推荐梯度加压弹力袜预防脑卒中患者 DVT,但指南依据的证据较少,需要高质量大数据的随机临床试验进一步研究证实。

药物预防方法较多,其在脑卒中 DVT 预防,尤其是出血性脑卒中患者中应用的安全性与有效性比较尚无统一的定论,需要更多的高质量研究进行验证。

作者:苏州大学附属第一医院脑卒中中心 潘习 王稚 徐岚
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编辑: 黄建琴

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