乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒经输血传播的控制一直是血液安全关注的重点之一。近日，在安徽合肥召开的「2018 年罗氏血液筛查专家讨论会」上，国家卫健委临床检验中心王露楠教授，深圳市血液中心检验科曾劲峰主任，浙江省血液中心朱发明副主任和上海血液中心输血研究所王迅副所长分别就目前血液筛查的现状和热点问题进行了交流和讨论。
「随着我国人民生活水平提高和医疗改革的深化，百姓看病求医的需求不断增加，随之而来的是对于临床用血需求的迅速增加；同时我国是肝炎的高流行区域，感染者能否被及时甄别，是危及血液安全的重大问题。应选择安全、有效的检测方法和试剂进行血液筛查，保证血液筛查的质量，提升血液筛查效率，保障用血安全。」国家卫健委临床检验中心王露楠教授介绍道。
国家卫健委临床检验中心王露楠教授
化学发光检测推动丙型肝炎病毒抗体筛查
丙型肝炎具有高隐匿性、高漏诊率、高慢性化等特点，素有「沉默的杀手」之称。更为严重的是，慢性丙型肝炎一旦形成，极易发展为肝硬化或肝癌。
如何对丙型肝炎病毒进行有效筛查？目前，临床实验室检查中用于丙型肝炎感染的病原学指标主要包括丙型肝炎病毒抗体（Anti-HCV）和病毒核酸（HCV RNA）检测。但 Anti-HCV 无法严格区分丙肝病毒现症感染和既往感染，需结合 HCV RNA 来判断。中国输血协会血液质量管理委员会最新发布的《反应性献血者屏蔽与归队指南》征求意见稿中指出，针对 Anti-HCV 的假反应性献血者，间隔 6 个月后需再次检测；如果 Anti-HCV 和 HCV RNA 均为非反应性，则献血者可以归队并再次献血，以保障血液安全，避免献血者流失。其中关于 Anti-HCV 检测，指南建议采用高灵敏度的 HCV ELISA V3. 0 或是化学发光法进行检测。
一项针对不同亚洲人群 HCV 筛查和早期感染检测的研究显示，通过 6 套商品化血清转化盘评估不同 Anti-HCV 试剂的早期感染检测能力，同时对比重组免疫印迹试验（RIBA）确认的有效性。结果显示，Elecsys® anti-HCV II 临床灵敏度表现最好，能够检出感染早期的样本 [1]（图 2）。
图 2
深圳市血液中心检验科曾劲峰主任提到：「随着国家在制定的《血站技术操作规程》中纳入了化学发光技术，多家血站机构对化学发光技术进行了评估。化学发光技术自动化程度高，结果稳定，期待可以尽早应用到血筛工作中。」
深圳市血液中心检验科曾劲峰主任
Elecsys®HBsAg II 免疫检测有效保障乙肝筛查安全可靠
乙型肝炎是危害人类健康的全球性疾病。世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，据估计全球有 20 亿人感染过乙型肝炎病毒（HBV）；2.57 亿人是慢性 HBV 携带者，其中 75% 的慢性病例来自亚洲 [2]。
由于我国属于 HBV 高流行区域，而且人群中存在大量隐匿性感染，大多数感染者未接受治疗，同时 HBV 基因组突变率高，乙型肝炎的筛查与诊断面临巨大挑战。
一项针对不同地区乙型肝炎表面抗原（HBsAg）突变类型和突变发生率，以及不同 HBsAg 试剂对突变株的检测性能的研究中，首次采用真实临床患者样本，排除以往使用实验室制备的「重组」HBsAg 蛋白可能存在的潜在偏倚，涵盖全球不同流行地区和基因型的 1,553 个样本，其中包括来自中国的 407 例 HBV 感染患者样本。
研究显示，中国人群中 HBV B 基因型和 C 基因型的突变率分别高达 73% 和 67%，在超过 30% 的中国 HBV 患者样本中发现了 47 种位于「a」决定簇区域的特有突变 [3]。而 HBsAg「a 抗原」决定簇的突变直接导致了血清学检测中抗原抗体结合的失败和漏检的发生。
对于检测试剂来说，突变造成的蛋白构象变化会影响部分商业化试剂盒抗体对抗原表位的识别，造成检测假阴性。该研究发现，通过不同 HBsAg 试剂对于 1,553 例临床存在的天然突变样本进行检测，发现 Elecsys® HBsAg II 可以检测出样本中存在的 P120T，G145R，M133L，M133T，Q129 H，G130N，T126S 和 D144A 等免疫逃逸相关以及隐匿性感染相关的 Y100C 突变。
浙江省血液中心朱发明副主任总结道：「在 HBV 血液筛查过程中，检测试剂的选择不仅要避免突变造成的假阴性，还需要有较高特异度，同时应考虑试剂的稳定性。Elecsys® HBsAg II 对存在大量突变的 HBV 患者进行检测是安全和可靠的，且与核酸筛查结合可以提高灵敏度，有效降低输血感染风险。」
浙江省血液中心朱发明副主任
提升血液筛查能力全面保障用血安全
用血安全关系到数百万人的生命健康，但由于患者自身因素、检测试剂特异性不够、标本处理过程不当等因素，导致在血液筛查中出现假阳性，不但造成血液的浪费，使献血者被延期献血或永久屏蔽，也会影响献血积极性，导致献血者流失，同时增加了血站的成本损耗和献血者管理负担，影响公众对实验室检测结果的信心。
因此，开展献血者召回，选择合适的筛查策略，提升血液筛查的实验室能力，可有效减少筛查假反应性，保障血液资源的合理供应。
同时，低病毒载量的样本和隐匿性感染也是威胁血液安全的两大因素。上海血液中心输血研究所王迅副所长指出：「根据临检中心的研究，95.7% 的 HBV DNA 阳性而 HBsAg 阴性样本病毒载量低于 20 IU/mL，导致较低灵敏度的试剂在进行血液筛查时，造成 HBV 感染漏检，威胁用血安全。因此选择高灵敏的核酸筛查试剂，提高对隐匿性 HBV 感染（OBI）的检测能力，对降低输血传播风险至关重要。」
在香港红十字血液中心针对 HBsAg 阴性而 HBV DNA 阳性样本的研究中，cobas® MPX v2.0 能够检测出更多的阳性献血者；同时另一项韩国输血服务机构的研究发现，针对隐匿性乙肝感染的献血者，cobas® MPX v2.0 能够有效地检测出病毒载量低于 6IU/mL 的隐匿性乙肝感染样本。
上海血液中心输血研究所王迅副所长
此外，血液筛查的过程控制以及质量管理也是保障血液安全的重要因素。目前血站实验室的血液筛查标本处理过程基本由人工操作，其中样本前处理占日常工作负荷的 65%，而 90% 的差错发生在样本处理环节。
王迅副所长表示：「积极推进血站实验室自动化建设，从过程管理和追踪的自动化到特定步骤的自动化，进而实现流水线全程自动化，可有效减少人工操作失误，提升筛查效率和质量，从而有效促进血液筛查的准确性。
参考文献
[1]Journal of Clinical Virology 64 (2015) 20–27
[2]WHO Fact sheet April 2017 Available at http://www.who.int
[3]Journal of Clinical Virology 103 (2018) 48–56
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