血友病 MDT 模式全方位改善疗效,综合关怀不可或缺

2018-06-20 16:32 来源:丁香园 作者:
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血友病(Hemophilia)是一类 X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病,可分为血友病 A 及 B 两种亚型,其危害性不容小觑,若反复出血且不及时治疗,则可能导致关节畸形或假性肿瘤的形成,由之导致的颅内出血或其他重要脏器出血则可直接危及生命。

血友病在本质上是一种遗传性疾病且持续终身,其治疗难度和经济开支极大,单一专科治疗无法使血友病患者获得最佳管理,昂贵的治疗费用也经常让血友病患者望而却步。因此,多学科治疗(MDT)及综合关怀是血友病诊治的趋势和方向。

2018 年 6 月 3 日,「第一届血友病 MDT 论坛」在首都北京隆重召开,该论坛针对血友病的多学科诊治及综合关怀进行了探讨。丁香园特邀采访了武汉同济医院儿科的胡群教授、天津血液病医院的杨仁池教授、广州南方医院的孙竞教授,并带来了血友病诊治及综合关怀的精彩内容。

杨仁池教授专访

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丁香园:我国血友病的注册人数超过 1.4 万人,这距离世界卫生组织血友病联盟对我们国家大概 10 万血友病人的估算还有一个非常大的差距,今年四月份的时候我国启动了血友病的注册登记工作,您能详细介绍一下吗?

杨仁池教授: 其实,国家血友病注册登记工作从 1997 年便已开展,只是最早为纸质版形式,2007 年建立了电子版注册登记系统,2010 年建立了国家血友病病例信息管理系统。中国医学科学院血液病医院被指定为国家血友病病例信息管理中心,同时每个省也成立了省级血友病病例信息管理中心,整体来说,这项工作是以官方身份一直开展下去的。去年我们获得了一项叫做中国人群重大血液病地图,我们要开展中国白血病、再生障碍性贫血、骨髓增殖性肿瘤、血友病四大类疾病在全国的流行病调查,希望能得到相关数据。

今年 4 月 3 日,我们启动了全国血友病流行病调查培训,邀请了国内 60 多家血友病中心进行现场培训,截至目前共开通了 137 家血友病登记中心,也就是说有 137 家医院已经有了他们自己的登记账号,我们也一直鼓励国内同道,只要有兴趣和病人,我们都会为其开通血友病登记系统,并进行网上培训或者现场指导。到目前为止,我们已经登记了 1.8 万多病人。

当前,我们还有一项重要任务就是录入大量数据,并且保证录入信息的完整性及准确性。到 6 月份,第一期工作已经完成,我们有专职人员开始核查录入的数据,评估其是否准确和完整,如果不完整我们会与当地血友病医院进行沟通以完善。此外若有病人的联系电话,则会通过电话随访。随访内容较为复杂,涉及到诊断时间、第一次出血年龄、治疗情况和凝血因子使用情况、凝血因子品种、医保报销比例及自己支付的比例等。我们希望把整个血友病病人的家底摸清,然后反馈给中央政府或地方政府,使其掌握血友病人的数量、健康状况以及每年治疗花费。 因为,医保并不是没有限制的,任何一个国家的医保必定会有一个天花板,因此我们不能无限制的使用,而必须安全合理应用,在保证病人安全的同时下,我们要减少不必要的花费。要做到这些,就必须要有一个详实的数据,我们从 1997 年到现在 21 年了一直持之以恒的在做这项工作,所以我们清楚全国血友病人的家底。

丁香园:这次是第一届血友病 MDT 论坛,而大家所了解的 MDT 一般为肿瘤领域,那么血友病领域的 MDT 模式与其他类学科的 MDT 模式有什么不同?是怎样的运作模式?对我们的血友病患者来说它有哪些临床获益?

杨仁池教授:所谓 MDT 其实就是一个多学科的关怀,血友病和其他疾病最大不同点在于:血友病是终身性疾病,MDT 团队可能要长期合作,需持续贯穿于血友病病人的一生。血友病可谓涉及到真正的 MDT,出生时涉及产科及儿科医生、成长过程中涉及口腔科及骨科医生、成年及老年阶段则可能涉及心血管科医生等。

在出血的过程中,治疗上要防止出血,除外凝血因子,抗凝制剂是较为常用的;而当血友病病人进入成年或老年阶段,若出现血栓性疾病,则又需要进行抗凝治疗,此时促凝和抗凝就形成矛盾。因此,血友病 MDT 治疗确实是多学科在不同的阶段的合作,并且持续终生,我想这是跟其他疾病一个最大的不同。

丁香园:在很多媒体和公众眼里,血友病是非常罕见的疾病,您认为在当前不被关注或者关注很少的情况下应如何动员更多的政府力量及社会各界力量去参与到血友病患者的综合管理中?

杨仁池教授:血友病虽然一种罕见病,但同时是一类终身性疾病,跟其他疾病相比,虽然疾病的整体数量不大,但却是长期存在的,若得不到社会的关爱及支持,仅仅靠家庭或病人自己,这几乎是不可想象的,因此血友病病人迫切希望得到全社会的关注。

血友病的特点通俗一点叫「给点阳光它就灿烂」,我们需要关注的血友病人绝大多数都是那种凝血因子水平在 1% 以下,此类病人长期处于出血的危险状态,预防治疗是希望将重度血友病变成中间型,提升其凝血因子水平在 1% 以上。

随着经济条件的改善及社会进步,国外开始希望将血友病凝血因子水平提高到 3% 以上甚至 15% 以上,能够让其永远不出血跟正常人一样。在这方面,我们仍然有很长的路要走。即使是我们把凝血因子提高到 1% 以上,这种病人要长期输注凝血因子,血友病 A 要输注Ⅷ因子,血友病 B 要输注Ⅸ因子。

但是,凝血因子无论是血源型的还是重组产品,费用都很贵,血源型的来源也有限,主要来自商业性献浆和无偿献血,而商业性献浆者通常希望通过献浆拿到一定的经济补助,但随着中国经济水平的改善,商业性献浆人群越来越少,甚至慢慢消失。 因此,血浆原料不足导致血源型凝血因子供应不足,此外价钱也非常昂贵,这两方面导致了血友病病人治疗的困境。

我们需要全社会进行关注,然后医保部门应制定更多相应政策。只要我们给予血友病足够的关注、科学合理的治疗,他们完全可以和正常人一样健康成长,能够最后对社会创造财富,真正成为一个对社会有用的人。

孙竞教授专访

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丁香园:血友病的 MDT 模式跟其他领域的 MDT 模式有什么不同?对患者来说有哪些临床获益?

孙竞教授:血友病跟其他疾病明显不同,因为血友病是一类遗传性疾病,并且属于终身性疾病。实际上,MDT 的需求主要体现以下几方面: 1. 血友病患儿出生时就必须有儿科的治疗管理;2. 成长过程中可能涉及耳鼻喉科、口腔科及康复理疗科等,此外在骨骼关节评估时还涉及影像科; 3. 血友病发病机制在于凝血因子缺乏,因此血液科的管理是根本及关键。

血友病的的表现是多学科、多系统及各年龄段的,因此需要多学科的参与管理,此外 MDT 模式不仅限于医学,还可能包括心理治疗等等,故血友病 MDT 模式是很好的 MDT 典范。值得注意的是,血友病 MDT 模式不仅仅在医院,在家庭及生活中亦具有重要价值。

丁香园:您能否给我们分享一个案例介绍血友病 MDT 模式跟以往的按需治疗、预防治疗存在怎样的差异?对患者有哪些更好的获益?

孙竞教授:实际上,我们开展了很多 MDT 的案例,很多病人也能从 MDT 的治疗模式中获得较为满意的疗效。例如我们科治疗过一个 19 岁左右的成年重型血友病患者,就诊时关节已有比较严重的残疾。从血液科的角度上,我们建议进行预防治疗,但在治疗过程中,影像学评估(MRI 或 B 超等)发现虽无明显关节出血,而关节病变却仍在不断进展,关节肿胀也比较明显。这说明患者可能存在亚临床出血,其预防治疗剂量仍不够,后来考虑到患者经济原因,推荐其参加了一项临床试验,采用了足量预防。

足量预防治疗后病人出血次数明显减少,自身状态也变好,但问题在于:其关节仍不能满足其生活需求,关节残疾明显、功能评估也较差。最后我们请到骨科来评估,他们建议行关节镜手术,以清除关节破碎骨组织进行功能修复,此后患者关节功能得到较为明显的改善,行走能力得到改观。所以这是一例非常典型的 MDT 范例。

丁香园:血友病 MDT 模式很不同于其他疾病 MDT,因为除了整合医学上的 MDT,对于社会力量的整合也是 MDT 模式的一部分,可见其难度很大。那么,如何进行血友病 MDT 模式的推广呢?

孙竞教授:血友病是罕见病,即便是医护人员也不一定深度了解,公众与社会对其的了解度就更差,因此 MDT 综合关怀的参与度必然不理想。

所以,我觉得首要的任务就是要扩大医护人员及社会公众对血友病认知度;其次,血友病专业人士应该多进行呼吁,多给病人带来示范效应,进而给病人及社会公众带来信心;最后血友病的精准治疗阶段需要多学科团队的介入,同时社会的参与及支持也是要精准,有针对性的扶助和支持。总之,MDT 模式是血友病未来治疗的趋势。

胡群教授专访

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丁香园:我们更应关注儿童的血友病的预防治疗,请您从儿科专家的角度来谈一下针对血友病的患儿应该采取哪些更加积极的治疗理念?

胡群教授:实际上,血友病治疗是分为两个层面:一个是按需治疗,另一个则是你刚才谈到的预防治疗。按需治疗主要是解决疼痛的问题,并未解决残疾的问题,改善致残问题则需依赖预防治疗。

血友病引起的危害包括主要两个方面:一方面是因病致死,例如严重的出血(颅内出血、脏器出血等),大部分为致死性,此时需要足量的按需治疗以阻止病人死亡。另一方面则是致残问题,很多血友病病人可能会走向残疾,因此按需治疗是绝对不够的,国际长期观察随访研究显示:预防治疗是解决血友病致残问题的关键。

预防治疗对于血友病儿童非常关键,因为儿童出生时关节并没有病变,其病变是反复关节出血导致的关节畸形。因此,若能在儿童时期进行预防治疗、规律补充凝血因子及使其减少关节出血,便能顺利度过儿童时期,进而避免关节畸形。反之,若在儿童时期已导致关节畸形,到成人期是无法逆转的,所以预防治疗在儿童时期显得极其关键。

丁香园: 到儿科就诊的血友病患儿,通常表现什么症状?应如何进行治疗?

胡群教授: 血友病患儿到儿科一般分为两种情况:1. 血友病诊断已明确,来儿科进行咨询如何避免残疾的发生,此时我们便会强调预防治疗的重要性; 2. 血友病未确诊,因发生紧急严重出血来就诊,此时我们要迅速诊断,然后给他设定一个治疗方案。

丁香园:儿童血友病出血一般是什么表现?

胡群教授:有多种,儿童颅内出血还并不少见,关节出血也有,包括皮肤、粘膜的大片瘀斑也是常见的症状。

丁香园:从儿科的角度,在 MDT 的模式中,儿科医生应该在血友病的诊治中扮演什么角色?在减少畸形及改善生活质量方面具有怎样的积极作用?

胡群教授:在血友病 MDT 团队中,对儿童血友病病人来说,儿科及血液科医生是起主导作用的。病人首先在儿科就诊,所以儿科医生对其管理及指导是非常重要的,此外,我们重要的作用在于制定治疗方案,根据病情制定个体化治疗方案。

但我们并非能够解决所有问题,此时还需要康复科、康复理疗科、影像科等团队的介入。总之,儿科及血液科医生占主导作用,主要工作即为制定治疗方案。

丁香园:儿科医生在血友病的发现及诊断中极其关键,是否只有及时发现血友病,后续治疗才可跟得上?

胡群教授:对的,其实,儿科医生还有一个非常重要的作用,除了刚才谈及的诊断及治疗血友病,另外一项重要工作即为避免更多的血友病患儿出生。 因为血友病是遗传性疾病,一旦患儿诊断为血友病,则预示着患儿母亲很可能是血友病基因携带者,并且现在国家放开二胎政策了,作为儿科医生,我们有义务指导其生育,避免再生出一个血友病患儿。

因此,我们通常需要对患儿母亲进行基因方面的检测,确定其是否携带血友病基因,甚至我们还会将筛查范围辐射至母方的家属,这个病实际上是可以通过遗传咨询消灭的。这也是我们儿科医生的一个社会责任。

丁香园:儿科及血液科在血友病 MDT 团队中占主导治疗地位,您觉得应如何完善综合管理模式,怎么去让更多的力量参与到血友病的管理中?

胡群教授:刚才提到了预防治疗,预防治疗是需要不间断的、规律性用药,这个过程中花费是巨大的,不仅是对我们国家,即使对发达国家其实也是一个负担,因此单靠个人来承担这笔费用显然非常困难。 

我们需要动用一些社会力量进行扶助,费用可能要分成 3 部分来支付:个人出一部分、医保出一部分,然后除此之外还需要来自社会的助力。 通过这三方来共同支付及管理,才可能为血友病人减轻负担、得到更好的治疗,所以我们需要多方来更关注他们。

丁香园:预防治疗的费用对于中国绝大部分患者来说是非常困难的,那么预防治疗应如何针对性开展?

胡群教授:预防治疗也是有阶段性的,其中最重要的这个阶段是儿童时期,其关节不稳定,是预防关节畸形的重要时机。 因此预防治疗应以儿童时期为主,目前国家批的药物都是针对儿童的预防治疗。

编辑: 冯依璠

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