1. 首先看 1 个病例
患儿，男，2 岁，因「发现皮肤出血点 3 天」来诊。患儿 1 周前曾有上呼吸道感染病史。
体格检查：神志清，精神可，无贫血貌。右上肢皮肤、口腔粘膜可见散在针尖样出血点，胸腹部、双下肢、后背部可见散在瘀斑，最大约 2.0 cm×2.0 cm，未高出皮面，压之不褪色。全身浅表淋巴结无肿大。心、肺听诊正常，肝、脾触诊无异常。
辅助检查：入院后查血常规提示 PLT 8×109/L，余未见异常。考虑原发性免疫性血小板减少症可能，予静脉输注丙种球蛋白（1 g/kg）、补液等治疗，并行骨髓穿刺术。
2 天后复查血常规提示 PLT 60×109/L；骨髓检查结果回报示粒系占 47%，红系占 7.5%，淋系占 42.5%，形态未见异常，巨核细胞 63 个/片，未见产板型巨核细胞，诊断意见「骨髓巨核细胞产板不良，外周血可见异淋细胞」。
最终诊断：原发性免疫性血小板减少症。
2. 什么是原发性免疫性血小板减少症？
原发性免疫性血小板减少症（ITP）是体内产生抗血小板抗体导致网状内皮系统吞噬破坏血小板或血小板生长障碍，造成血小板减少的一种自身免疫性疾病，是小儿最常见的出血性疾病，是一种良性自限性疾病，常见于感染或疫苗接种后。
（1）临床表现有哪些？
主要临床特点：皮肤、黏膜自发性出血和束臂试验阳性，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良。
临床表现：发病前 1～3 周常有隐性或急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，偶见于疫苗接种后。多以皮肤或黏膜出血点、瘀点、瘀斑为主要表现，严重出血较少发生，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。
（2）实验室检查有哪些特点？
血常规：PLT<100×109/L，出血轻重与血小板高低成正比。除确定血小板数量外，血小板形态（如大血小板或小血小板）、白细胞和红细胞的数量和形态有助于鉴别遗传性血小板减少症和继发性血小板减少症。
骨髓检查：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
血小板膜抗原特异性自身抗体：特异性和敏感性较高，有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。
（3）诊断标准是什么？
ITP 为排他性诊断，诊断参考以下标准：
至少 2 次血常规检测仅血小板计数<100×109/L，血细胞形态无异常；
皮肤出血点、瘀斑和（或）黏膜、脏器出血等临床表现；
一般无脾脏肿大；
须排除其他继发性血小板减少症。
（4）需要与哪些疾病鉴别？
由于 ITP 是排他性诊断，应特别注意与下列疾病相鉴别
骨髓异常细胞浸润性疾病，如白血病；再生不良性血小板减少性疾病，如再生障碍性贫血；过敏性紫癜；Evans 综合征；继发性血小板减少如细菌感染、病毒感染、化学药物、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等。
（5）如何分型？
新诊断 ITP：病程<3 个月。
持续性 ITP：病程 3～12 个月。
慢性 ITP：病程>12 个月。
重型 ITP：指 PLT<10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他提高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
难治性 ITP：指满足以下所有三个条件，脾切除后无效或者复发、仍需要小剂量糖皮质激素及其他治疗以降低出血的风险、除外其他血小板减少的原因确诊为原发性 ITP。
（6）如何治疗？
① 一般疗法：适当限制活动，避免外伤；有或疑有细菌感染者，酌情使用抗感染治疗；避免应用影响血小板功能的药物，如阿司匹林等；慎重预防接种。
② 一线治疗：PLT< 20×109/L 和（或）伴活动性出血，考虑以下治疗，一般无需输注血小板。
糖皮质激素：常用泼尼松，剂量从 1.5～2 mg/（kg.d）开始（最大不超过 60 mg/d），分次口服，待 PLT ≥ 100×109/L 后稳定 1～2 周，逐渐减量直至停药，一般疗程 4 周。若治疗 4 周仍无反应，说明治疗无效，应迅速减量至停用，但注意诊断不明确的时候，不能马上应用激素。
静脉输注丙种球蛋白（IVIG）：能中和抗血小板抗体及抑制其产生，快速提高血小板数量，常用剂量 400 mg/（kg.d）×3～5d 或 0.8～1 g/（kg.d）×1～2d。
③ 二线治疗：对一线治疗无效病例需对诊断再评估，进一步除外其他疾病，然后根据病情酌情应用以下二线治疗。
大剂量地塞米松：地塞米松 0.6 mg/（kg.d），连用 4 天，每 4 周 1 个疗程，酌情使用 4、6 个疗程。
抗 CD20 单克隆抗体：利妥昔单抗 375 mg/m2，静脉滴注，每周 1 次，共 4 次，此为标准剂量方案，小剂量方案改为 100 mg/次，每周 1 次，共 4 次。
促血小板生成剂：对于严重出血，一线治疗无效可选用。重组人血小板生成素（TPO）1.0ug/（kg.d）×14d。
免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、长春新碱等，但疗效不肯定，慎重选择。
脾切除术指征为：经内科正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者；病程>1 年，年龄>5 岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量糖皮质激素维持（>30 mg/d）；病程>3 年，PLT 持续<30×109/L，有活动性出血，年龄>10 岁，药物治疗无效者；有使用糖皮质激素的禁忌证。
④ ITP 的紧急治疗：若发生危及生命的出血，应积极输注浓缩血小板以达迅速止血的目的，同时选用甲泼尼龙冲击治疗 10～30 mg/（kg.d）连用 3 天和（或）静脉输注丙种球蛋白 1 g/（kg.d）连用 2 天，以保证输注的血小板不被过早破坏。
图 1 儿童 ITP 治疗与观察流程图（引自参考文献 1）
参考文献
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[4] 程艳丽，郝国平，等. 脾切除治疗儿童慢性原发性免疫性血小板减少症疗效分析 [J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志，2015，20（5）：268-271.
