先看一个病例（病例由苏州市工业园区星海医院麻醉科与重症医学科刘岗提供）：
患者女，72 岁。反复胸闷心悸 5 天，复发 1 天入院。高血压病史 10 年，最高达 180/100 mmHg，不规律服药，用药不祥，控制一般。
无恶心呕吐，无胸骨后压榨性疼痛，无大汗淋漓。无晕厥及意识障碍。尿量正常，无水肿，生命体征除血压 165/90 mmHg 外其余平稳。
血常规和肾功能正常。肝功能中除谷草转氨酶（AST）38 U/L、乳酸脱氢酶（ADH) 640 U/L 升高，其余正常。血电解质：Na+ 145.6 mmol/L，K+ 2.4 mmol/L、Cl- 92.2 mmol/L、二氧化碳结合力 32.5 mmol/L。血气分析：PH7.56、PCO2 56.2 mmHg、PO2 71 mmHg、Na+ 139.6 mmol/L，K+ 2.0mmol/L、Cl- 94 mmol/L，SB 37.6 mmol/L，AB 38.3 mmol/L。CT 平扫：肾上腺正常。
临床诊断：1. 高血压病；2. 低钾低氯代谢性碱中毒。临床处理：除继续控制血压的治疗外，将 Kcl 加入生理盐水和葡萄糖盐水中补液，试图纠正低钾和低氯。
但两天后复查电解质血钠（Na+）145.1 mmol/L，钾（K+）2.31mmol/L、氯（Cl-）103.4 mmol/L、二氧化碳结合力 37.8 mmol/L、阴离子间隙（AG）5 mmol/L。
病人经过积极的处理，纠正了低氯血症，但低钾代谢性碱中毒并未纠正，这是为什么呢？
说到低钾低氯代谢性碱中毒，最容易让人想到的就是幽门梗阻伴顽固性呕吐的病人，但这个病人并不存在这种情况，那么可能的情况是什么呢？
病情分析：
根据低钾血症的诊断流程，患者属于低钾伴碱中毒的病例，一般而言，明显的低血钾碱中毒多见于重型 cushing syndrome，或者异位 ACTH 综合征或者肾上腺皮质癌。
当钾离子水平低的时候，细胞内液的钾离子就会向细胞外转移，而细胞外液的氢离子就会转移到细胞内，因此会出现碱中毒。患者属于高血压伴低血钾者，也能用下表寻找低钾血症原因，故需询问患者用药史，完善醛固酮、肾素活性、ACTH 及皮质醇节律，如果能完善相关基因监测最好，警惕 Liddle 综合征，Batter 综合征或者 Gitelman 综合征。
病人没有服用过利尿剂，抗高血压药不规则服用，也经常换，美托洛尔、氨氯地平、依那普利都吃过。
这个病人为什么补钾怎么也补不上去？为什么又持续性代谢性碱中毒呢？
代谢性碱中毒容易被忽视，但却是住院病人中最常见的酸碱平衡紊乱，约占所有酸碱紊乱的 50%。严重代谢性碱中毒 (pH>7.55) 是临床危重情况，据报道 pH>7.55 时致死率有 41%，而一但 pH>7. 65 致死率则高达 80%。
这个病人至少存在有效体液容量不足、缺钾、低氯三个吸收性碱中毒危险因素，尽管病人有高碳酸血症，但这个应该是对代谢性碱中毒的代偿效应，不是原发的。
细胞外液容量减少和肾血流量减少、Cl-和 K+的缺乏导致肾脏不能排出体内多余的 HCO3-，血浆 HCO3-浓度的升高，正常或仅轻度降低的 GFR 提示肾小管对 HCO3-重吸收的增加。
该情况下，肾小管酸化能力的提高起主要作用。因此，高 HCO3-血症是通过 GFR 降低 (提高血 HCO3-浓度的 40% ) 和肾小管酸化能力提高 (提高另外的 60% ) 的共同作用来维持的。
虽然患者并没有恶心呕吐或者腹泻这些明显体液丢失的因素，也没有明显的心功能不全，但其实老年人、高血压的病人本身就是容量丢失的高危人群。
治疗原则：
1. 避免单纯补充酸性药物。
2. 吸收性吸碱中毒的治疗，治疗原发病外，还必须去除维持吸收性碱中毒的因素，补足细胞外液容量，改善肾血流量，纠正低钾、低氯血症。
3. 与 Cl-有关的各种吸收性碱中毒给予生理盐水一般可获纠正，Cl-的补充能恢复肾小管对 HCO3-的正常重吸收能力，从而纠正吸收性碱中毒。
4. 对于缺钾性吸收性碱中毒必须积极补充钾。低钾性碱中毒也应尽量避免补钠 ( 除非合并严重严重低钠血症 )，这在临床上容易忽视。
后续治疗：
患者经会诊后停用所有含钠的溶液，采用较大剂量口服补钾方法，每天氯化钾 9 克，每天口服补液，三天后血钾浓度恢复正常，血气分析电解质和酸碱平衡均恢复正常。
值得注意的是：
虽然停用了所有含钠溶液，但无须担心患者发生低钠血症，首先患者血钠水平本处于正常高限，其次虽然老年人钠含量较高，但血钠浓度偏低，细胞内钠浓度偏高 (与细胞内钾离子水平降低有关)，且容易出现无症状性低钠血症。
因此老年人血钠水平控制在正常低限比较合适。最后补钾升高血钾水平会激活钠泵，钠泵激活造成钾向细胞内转移，降低补钾的效率，同时钠向细胞外转移升高血钠水平，故本身补钾就会升高血钠水平。
丁香园力荐
丁香园特邀刘光辉医生（ 担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者，丁香园内分泌版块优秀站友 ）从各种常见的电解质紊乱疾病出发，系统剖析电解质紊乱的本质及相关疾病诊疗的经验技巧。
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讲师简介
刘光辉，上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor，《临床与病理杂志》中青年编委，《实用医学杂志》审稿人，主编、主译、副主编医学书籍 12 部。
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编辑：丁香公开课
图片来源：shutterstock
