浅谈血栓弹力图在抗凝药物疗效监测中的价值

2018-04-19 17:35 来源:丁香园 作者:阳普
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静脉血栓栓塞症

深静脉血栓(Deep vein thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多见于长期卧床、四肢无法活动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。血栓脱落后可引起肺动脉栓塞(Pulmonary Embolism,PE)。DVT 与 PE 统称为静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT 的主要不良后果是 PE 和血栓后综合征(post thromboembolic syndrome,PTS)。

有数据表明,DVT 患者若不接受抗凝治疗,30 天内死亡率高达 3%,而当病人发生 PE 时,死亡风险增加十倍。DVT 的起因是静脉壁损伤、血液回流缓慢和血液高凝状态,危险因素包括原发性和继发性因素两大方面。抗凝药物的使用是治疗 VTE 的重要手段,可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通。

抗凝药物应用

目前临床上常使用的抗凝药物有三类,主要包括:

  • 抗凝血酶类药物

  • 抗血小板药物

  • 新型口服抗凝药物

所有抗凝药物的作用靶点,均基于凝血瀑布理论。根据凝血瀑布学说,凝血过程可分为三个阶段和两个途径,三个阶段分别是:凝血活酶(凝血酶原酶复合物)形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成;两个途径指:内源性凝血途径与外源性凝血途径。内源性凝血途径超始于血管内皮受损,暴露出胶原,从而激活凝血因子 XII,而外源性凝血因子则是由于组织因子的释放,凝血因子 X 被激活。凝血因子共有 13 个,通过内源性或外源性凝血途径活化后,逐级反应,最终形成凝血活酶,凝血活酶再催化凝血酶原生成凝血酶,凝血酶再催化纤维蛋白原转变为纤维蛋白。

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图 1. 凝血瀑布示意图(图片来源于网络)


传统监测抗凝药物疗效的实验室检查

临床上有很多指标可用于评估抗凝/溶栓类药物的效果:治疗失败率、严重出血事件、药物相互反应、肝肾损伤等,但这些指标使用起来却不是那么方便。再者,直接监测药物浓度也是不太现实的。相比之下,传统的凝血功能实验室检查诸如:PT(prothrombin time)、APTT(activated partial thromboplastin time)、INR、纤维蛋白原浓度、血小板数量与功能等,不失为方便快捷的方法,但由于检测试剂与设备的差异性,使得很难用某一个指标能形成「标准化」建议。尽管如此,这些传统的凝血功能检查指标仍然在监测药物疗效过程中起到了巨大的作用。正如下表所列出的,历经数十年发展,针对不同作用的药物已经形成了「专用」的实验室指标及组合。

表 1. 抗凝药物的传统实验室检测指标
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血栓弹力图在监测抗凝药物过程中的作用

血栓弹力图(Thromboelastography)的检测原理是基于血液粘弹性分析的方法学(Viscoelastic coagulation assay, VCA),1948 年由德国学者 Hartert 首次提出,凝血过程根据粘弹性的变化可分为凝血启动、血凝块形成与增长、纤溶三个阶段,每个阶段可用不同参数表示,根据参数的变化,可准确分析凝血异常的原因。在过去数十年中,大量文献证明了血栓弹力图在围术期凝血功能监测和输血管理方面比传统的凝血功能检测体现出显著的独特优势。

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图 2. 血栓弹力图图形示意图

表 2. 血栓弹力图与传统常规凝血检测的差异比较
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绝大部分抗凝药物可使用血栓弹力图检测项目中的某一个或某一组参数对药物疗效进行分析:

表 3. 血栓弹力图监测抗凝药物
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药物疗效监测中,有些研究将血栓弹力图与其他凝血功能检测方法进行比较,但结果却似乎有较大差异。比如 Coppell 曾报道过在监测肝素类药物疗效时,血栓弹力图普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度的 UFH,LMWH 等要高,尤其是极低浓度时(0.005 U/mL)。在监测抗血小板药物疗效时,血栓弹力图系统比之其他血小板功能检测系统,如 PFA-100,Plateletworks,Veryfynow 等,各有优劣势,正如 C. Corredor 在综述中所描述的一样,根据单独的血小板功能检测模块来看,它们之前的线性关系似乎并不明显,而且,由于这方面的研究文献并不算多,导致结论并不统一,很难说哪个更好。不过,由于血栓弹力图的试剂组合方式多样,从凝血功能监测、输血管理、纤溶诊断方面评价的话,血栓弹力图仍然代表着目前凝血功能检测、抗凝药物疗效监测的最先进的方法之一。

阳普医疗血栓弹力图主要由仪器、试剂、耗材(检测杯)组成,是一个完整的检测系统,检测项目主要有六种,分别为普通检测、快速检测、肝素酶包被实验、血小板聚集功能检测-AA 途径、血小板聚集功能检测-ADP 途径,血小板聚集功能检测-AA&ADP 途径,医生可根据不同的临床情境和使用目的选择其中的一种或若干种进行检测,以达到诊断或监测疗效的目的。

仪器 + 试剂 + 耗材的封闭式检测系统

1. 仪器:四种型号,提供多方位选择

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单通道

ImproClot T-100

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双通道

ImproClot T-200

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三通道

ImproClot T-300

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四通道

ImproClot T-400


2. 试剂:六大检测试剂盒

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3. 耗材:检测杯

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图 3. 阳普医疗血栓弹力图系统


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编辑: 翟超男

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