大咖谈:从 COSMOS 研究看透析患者矿物质与骨异常的管理

2018-04-25 14:24 来源:丁香园 作者:
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为加强国际学术交流,进一步改善我国慢性肾脏病血液透析患者的生存获益,2018 年 2 月 27 号,COSMOS 研究主要研究者、欧洲透析与移植学会(EDTA)前任主席、西班牙奥维耶多大学附属中心医院卡那塔(Jorge B. Cannata-Andia)教授受协和发酵麒麟(中国)制药有限公司邀请做客上海,与上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科主任陈晓农教授就 COSMOS 研究内容展开一次高端学术对话。

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COSMOS 研究设计:一项能反映欧洲血液透析患者整体真实状况的研究

Cannata 教授表示,他们从 2004 年就开始筹备 COSMOS 研究,目的是进一步探索在真实世界中治疗方式和生化指标水平对血透患者结局的影响。COSMOS 研究是一项为期 3 年的前瞻性观察性研究,20 个欧洲国家的 227 个透析中心参与其中。

Cannata 教授强调,随机化是 COSMOS 研究在纳入患者时的重要特点,体现在对规定区域内血透中心的选择,以及对每个中心 20 例患者的选择。随机化使得 COSMOS 研究所纳入的患者能基本反映整个欧洲血透患者慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)的状况。研究者于基线时以及每 6 个月,收集患者的临床、生化和治疗信息。

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COSMOS 研究主要结果:血清 CKD-MBD 生化指标和死亡风险存在非线性关系,并提出新的靶目标范围

Cannata 教授对 COSMOS 研究主要结果进行介绍。他指出,首先,我们知道了欧洲 CKD-MBD 血透患者相关生化指标的真实水平。另外,COSMOS 研究发现,血清钙、磷和甲状旁腺激素(PTH)的偏高或偏低均能使死亡风险升高,该结果为临床治疗和管理带来更多压力。研究还显示,最低死亡风险生化指标范围分别为:血清磷 3.6~5.2 mg/dl,血清钙 7.9~9.5 mg/dl,血清 PTH 168~674 pg/ml。而血清磷 4.4 mg/dl、血清钙 8.8 mg/dl、血清 PTH 398 pg/ml 为相对最低死亡风险血清值。

COSMOS 研究还观察了血清钙、磷和 PTH 的变化与死亡风险之间的关系,在基线值分别为>5.2 mg/dl(磷)、>9.5 mg/dl(钙)和<168 pg/ml(PTH)的患者中,血清钙和磷的降低和血清 PTH 的升高都与生存的改善相关。对于 PTH 靶目标范围的提出,Cannata 教授指出,肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南是基于骨转运状态,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南和 COSMOS 研究则基于死亡风险,应用这些更加符合真实世界的标准,将会使该类患者的治疗更加有效。

COSMOS 研究启示:血透患者的 CKD-MBD 生化指标需要更加积极合理的干预

陈晓农教授提出,与 KDIGO 指南相比,COSMOS 研究得出的靶目标值提示可以将血透患者的血清钙水平降得更低,甚至低于正常水平。对此,Cannata 教授解释,COSMOS 研究中最低死亡风险相关的血清钙范围能为欧洲患者带来更好结局,所以更具说服力。鉴于此,血透析患者可以将血清钙水平降得更低一些(7.9 mg/dl),这种血清钙目标值的轻微下调将会在患者终点事件改善方面起到非常重要的作用。但由于中西方差异,无论是 KDIGO、K/DOQI 指南,还是 COSMOS 研究指出的生化指标未必完全适用于中国血透患者。

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COSMOS 研究经验:CKD-MBD 血液透析患者的治疗是否存在误区?

谈及自己在临床中使用拟钙剂的经验时,陈晓农教授指出,拟钙剂在中国上市仅 2 年多,常用于血清钙、磷、PTH 水平较高的患者,效果和安全性虽表现良好,但透析患者初期往往伴有低血钙,所以使用维生素 D 制剂较多。此时使用拟钙剂是否可以获益?对这一问题,Cannata 教授表示,在欧洲,拟钙剂西那卡塞上市初期,处方率同样偏低,为 2%~3%,但经过 10 余年使用,CKD-MBD 的治疗观念已大大转变,西那卡塞平均处方率达 30%~40%。

曾经在治疗中存在的最大误区,就是将西那卡塞作为高血清钙、磷、PTH 水平患者的「挽救治疗」,或仅在维生素 D 制剂治疗后出现高钙、高磷血症时使用。对西那卡塞治疗后出现无症状性低血钙的患者,无需停药,可与小剂量维生素 D 制剂合用,更好地控制血钙水平,实现血清钙、磷、PTH 的共同管理。此外,PTH 达标后停用西那卡塞也是临床上常见治疗误区之一,此时应继续服用或减量维持,才能更好稳定 PTH。

编辑: 戴川吉

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