白细胞「异常」,患者焦虑地问了我 6 个问题

2018-04-18 20:15 来源:丁香园 作者:沈凌
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一天周末门诊,不少患者趁着有空来医院体检或者复查一些指标,这时来了一个焦虑的女患者,拿着一张血常规的化验单,对我说:「医生,给我开一张血常规的单子吧。」

我一看化验单,里面就一项异常,白细胞总数 3600/μL,我问:「你有没有什么不舒服的情况?」

患者回答:「没有。」

我:那就不用担心,可以定期随访。

可患者执着于 3600/μL 这个「白细胞异常值」,一连问了我 6 个问题。

白细胞为什么会减少?这种情况常见吗?

白细胞减少是非常常见的临床问题,体检、手术前或其他治疗过程都很常见。要想了解白细胞为什么减少,首先我们要了解白细胞有什么用?

首先,白细胞是一大类细胞的统称,包括有中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒、淋巴、单核等细胞,各有复杂作用。因为中性粒细胞在白细胞中占绝大多数,故白细胞减少的临床意义一般就是指中性粒细胞减少。

中性粒细胞主要的生理功能是吞噬杀灭病原微生物。人体哪儿有外敌入侵或内乱,中性粒细胞都会扑上去,当我们看到「脓」(白细胞的尸体),我们不难想象这一过程的复杂和壮烈。

白细胞减少 = 免疫功能下降?

外周血白细胞计数低于 4.0×109/L 就称为白细胞减少,但临床判断并没有那么简单。首先,你要理解白细胞减少是生理性的还是病理性。

人体的白细胞主要分布在骨髓、血管和组织三个部分,这其实也是白细胞生命的三个阶段:骨髓,是白细胞生成、分化成熟并储存的地方,是大本营;组织,是白细胞冲锋陷阵并最后壮烈牺牲的战场;血管,负责调动和运输。

血管中的白细胞,一半流动,一半附着在血管壁上相对静止,我们化验出数字的是那流动的一半,这占白细胞总数的多少呢?出乎你的想象,只有 0.3%。

白细胞在血管中只是匆匆过客。这流动的部分变数极多,并不总能精确的代表人体白细胞的总数,打个比方,街上的流动人口并不代表城市总人口。街上的人少,但楼房里很多,这就叫假性白细胞减少。我们给予一定的刺激(肾上腺素实验),在街上放烟花舞狮子,街上的人流立刻就会多起来。当然这样的刺激并非必要,我们往往可以凭常识判断,总人口并不少。

白细胞减少的原因是什么?

常见的病理性白细胞减少有一下原因:

  • 化、放疗治疗:过程中骨髓受到抑制导致;

  • 药源性因素:如解热镇痛药、抗菌药物等;

  • 其他:感染、免疫、遗传等,还有很多患者找不出特定原因。

白细胞减少有什么危害?

主要的危害是增加感染的危险性。根据白细胞计数可分为:轻度 ≥ 1.0×109/L、中度(0.5~1.0)×109/L 和重度<0.5×109/L。

  • 轻度减少:完全不必忧虑,其引发感染的危险性和健康人差别不大,有害的往往倒是对白细胞减少的过度恐惧;

  • 重度减少:危险性大大增加,这叫粒细胞缺乏症,是内科急症之一;

  • 中度减少:处于二者之间,感染的风险因人而异,因人的环境而异。

临床上多数患者的白细胞减少在 2.0×109/L 左右,属轻度减少,却往往被医生或自己吓唬得仿佛重度减少,甚至免疫缺陷一般,大可不必。总之针对白细胞减少,第一要确定是不是真的减少,其次再确定减少的原因,第三评估严重程度。

白细胞减少需要药物治疗吗?

如果有明确的原因,比如药物,那么立即停药,去除原因就是最重要、最好的治疗。

所谓的「升白药」有很多,如小檗胺(升白安)、碳酸锂、B 族维生素和利血生等,还有数不清的中药(阿胶、健脾生血冲剂、人参、黄芪等)。但到现在新版的教科书,都不再提到这些药(只保留了碳酸锂一种)。在世界最权威的《威廉姆斯血液学》里则丝毫没有这些药的影子。

原因是,所有这些药,它们的疗效都不肯定。因此,对于慢性的没有感染的比较稳定的白细胞减少,定期监测血象就可以了。吃药「升白」仅仅是一种心理安慰。

在你吃药的过程中,如果你忧心如焚,急于知道效果,不断化验,你会发现你的白细胞忽高忽低,你自然以为药效忽好忽坏,心情随之忽喜忽悲。实际上,这只不过是白细胞计数的自然波动而已,就像街上的行人时多时少一样,城市人口并没有变。

难道没有有效的升白药物吗?

那也不是。肯定有效的升白药物只有针剂的造血生长因子(GM-CSF 和 G-CSF)(俗称「升白针」)。

有可靠的临床试验证明,「升白针」用于严重的或伴有感染的中性粒细胞减少,可明显缩短患者中性粒细胞恢复正常的时间及感染治愈时间,并减少住院时间和降低住院费用,具有较高的效价比。

用于放化疗等药物导致的粒细胞缺乏,可明显缩短粒细胞恢复正常的时间,并降低感染发生率。对于无感染的慢性粒细胞减少,则尚缺少足够资料说明对患者有帮助,且费用较高,不推荐常规使用。

因此,「升白针」尽管是唯一有效的,却是最后保留节目。总之绝大多数的慢性白细胞减少无需药物治疗,想治也无药可治;高风险的白细胞减少(重度减少或伴严重感染)需要住院治疗,唯一有效的升白药是「升白针」。

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编辑: 干舒蕾

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