在新生儿科临床工作中，经常可以遇到血常规白细胞显著增高的患儿，探讨一个规范的操作流程，如何诊断及鉴别诊断显得非常重要，下面和大家分享一个病历。
1. 病例回顾
患儿，男，因「胎龄 36+6 周，生后呻吟 49 分钟」入院。
患儿为双胎之大，母亲「双胎妊娠」，剖宫产出生，未使用激素促肺成熟，无胎膜早破，无脐带绕颈，生时羊水清，Apgar 评分 1 分钟 9 分（肤色扣 1 分），予气管插管，呼吸球囊加压给氧，5 分钟、10 分钟均为 10 分 。
生后肤色苍白，不久出现呻吟，伴气促、发绀，有腹泻，无口吐泡沫，无呕吐、尖叫、抽搐等，拟「早产儿、极低体重儿、宫内感染？」收入。
查体：T 36.5℃，P 135 次/分，R 60 次/分，wt 1350 g，神志清，反应差，未成熟貌，哭声弱，全身皮肤苍白。前囟平软，无鼻翼扇动。唇发绀，颈软。呼吸促，呻吟，三凹征阳性，双肺呼吸音对称、减弱，未闻及干湿啰音。心（-），腹胀，脐干洁，肝于右肋下 4 cm，质硬，脾左肋下 3 cm，质硬。肠鸣音正常，四肢暖，肌张力减低，觅食、握持、拥抱反射未引出。简易胎龄评估（周）= 27+足底纹理 2 分+乳头形成 1 分+指甲 2 分+皮肤组织 2 分 = 34 周。
入院后血常规如下：
2. 操作流程
（1）和检验科核对患儿信息，标本状态，双方确认无误；患儿体格检查有贫血貌，临床与辅助检查能符合；
（2）结合病史分析病因
病史显示患儿为小于胎龄儿，有复苏史，气促、呻吟等感染表现，体查肝脾肿大，血常规白细胞明显增高，支持宫内感染；是否是类白血病反应？
患儿为双胎妊娠，双胎间体重差别大（1.9 kg，1.35 kg），该患儿有贫血，是否为双胎输血的供血者？
患儿白细胞明显增高，有贫血、肝脾肿大，血小板低，先天性白血病？
患儿是否为地中海贫血患者？追问病史发现，患儿父母均患有α-地中海贫血病史。
据此治疗方案：美罗培南联合青霉素抗感染，输血纠正贫血，营养支持治疗，进一步完善检查。
3. 病情进展
（1）入院 6 小时，患儿病情急转直下，出现肺出血、消化道出血，穿刺部位出血，进入 DIC。予机械通气肺出血减轻，输血浆、冷沉淀症状无改善，然而患儿呼吸机辅助通气下活力可（表现为自主睁眼，四肢活动）。这与一般感染所致的 DIC 显著不同，为什么？
（2）检验结果回报
双胎之小血常规：
患儿结果：
多次降钙素原和 CRP 正常，优生五项正常。外周血涂片未见幼稚细胞及中毒颗粒。
4. 审视过程，发现疑点
（1）根据双胎之小无水肿、心力衰竭等表现，结合血常规结果，可排除双胎输血综合征。病史指向感染，但双胎之小一般情况良好，病原学无明显阳性发现，抗感染治疗效果不佳；
（2）患儿 DIC 症状明显，但与一般感染所致表现又大相径庭，难道存在其他诱发因素？
（3）外周血涂片不支持急性白血病；感染所致血常规白细胞增高，应该是中性粒细胞为主，而患儿血常规却是淋巴为主？
5. 骨穿结果，揭晓谜底
（1） 结果排除急性白血病，红系明显增生，提示肝脾肿大可以是髓外造血所致。
（2）血涂片中 100 个有核细胞中有 87 个有核红细胞是关键，所谓的显著的白细胞增高，只是机器把有核红细胞误认为淋巴细胞，所以白细胞种类以淋巴为主也在情理之中。
（3）有核红细胞大量释放、破坏，诱发凝血系统启动，故抗感染治疗无效，DIC 无法改善，但无感染中毒症状故患儿活力尚可。
据此，结合家族史，真凶浮出水面，地贫基因结果回报：重型α-地中海贫血。双胎之小地贫基因结果正常。家属放弃治疗，患儿死亡。
6. 总结
地中海贫血，又称海洋性贫血。是由于基因突变导致血红蛋白（Hb）的珠蛋白太链生成障碍所致。
（1）临床表现包括
① α地贫
静止型：无临床症状和体征，亦无贫血，红细胞形态正常；
标准型：轻度贫血（低色素小细胞性），红细胞渗透脆性可稍低。部分包涵体生成试验阳性，出生时 HbBarts 达到５-15%。
HbH 病：轻度或中度贫血，肝脾肿大，可有黄疸，常因服用氧化性药物或合并感染而出现溶血危象，妊娠可加重病情，Hb 电泳可发现 HbH 带，包涵体生成试验阳性，红细胞渗透脆性减低；
HbBarts 胎儿水肿：死胎或早产后立即死亡，体重不足，轻度黄疸，明显水肿，肝脾大，红细胞大小不匀、异形，Hb 中 HbBarts 占 80-90%。
② β地贫
静止型：系β＋地贫的杂合子，没有症状，无贫血，血片中可见少数靶形红细胞，红细胞渗透脆性轻度降低，HbA2(α2δ2) 轻度增高；
轻型：系β0 地贫的杂合子，有轻至中度贫血，脾脏轻度肿大，贫血呈小细胞低色素性，可见靶形细胞，网织红细胞可达 5%，红细胞渗透脆性减低，HbA2 升高，半数病例有 HbF（α2γ2）轻度增高；
重型：系纯合子，又称 Cooleys 贫血，病情严重，常于儿童期夭折，少数较轻，可活至成年，贫血在出生后１年内逐渐加重，生长迟缓，肝脾明显肿大，可有轻度黄疸，「蒙古人样」面容，颅板Ｘ光片呈梳状，贫血严重，呈明显小细胞低色素性，红细胞大小不等，靶形细胞和嗜碱性点彩红细胞多见，幼稚红细胞内可见包涵体，HbF 常在 30～60% 之间，甚至可达 90%；
中间型：少数症状较轻，主要决定于遗传变异的类型。
（2） 诊断依据
重型患者多有贫血、黄疸、肝脾肿大和发育障碍；
不同程度的贫血，呈小细胞低色素性，红细胞渗透脆性减低，血片中可见红细胞大小不均，有靶形红细胞，包涵体生成试验阳性；
血红蛋白电泳；
家族调查。
（3） 疾病治疗
无症状者不必治疗；
重型或有溶血危象者常常需要输血，对于重型β地贫，早期、定期输血有助于儿童发育，经常输血可以引起继发性血色病，应该给予铁螯合剂，促进铁的排出；脾大者可考虑脾切除；
溶血危象时，可试用糖皮质激素；
防止并发症；有条件者可试用异体骨髓移植或异体干细胞移植。
本文作者：深圳龙岗中心医院 史林东
参考文献：
[1] 黄海龙，林娜，徐两蒲．产前诊断泰国缺失型α地中海贫血１引起的胎儿巴氏水肿 [J]．中华妇产科杂志，2010，45（7）.
[2] 徐湘民．地中海贫血预防控制操作指南 [M]．北京：人民军医出版社，2011：15．
