血小板直方图是反映血小板体积大小分布的一个曲线图，正常的血小板直方图呈偏态分布（如下），左移表示血小板体积偏小，右移表示血小板体积偏大。
图 1 血小板直方图
而笔者要讲的内容，是一般的书上没有的。
1. 小红细胞/红细胞碎片干扰血小板计数
下图是典型的小红细胞干扰血小板计数问题，可以看到红细胞直方图明显左移，且与血小板直方图交接处没有触及底线。
图 2 小红细胞干扰血小板计数（来自北京协和医院检验科 张时民新浪微博）
图 3 小红细胞对血小板计数的影响（来自人民卫生出版社《实验技术的惑与获》）
这种情况多见于小细胞性贫血，比如缺铁性贫血。但并不是说正细胞/大细胞性贫血就见不到，比如下面的例子。
具体案例
某住院患者血常规：
RBC 1.57×10e12/L， HGB 58 g/L，HCT 17.9%；
MCV 114.2fl，MCH 36.8pg，MCHC 323 g/L，RDW-CV 37.5%，为大细胞不均一性贫血；
PLT 为 161×10e12/L。
该标本的红细胞直方图，显得十分怪异：
图 4 红细胞直方图
血小板直方图也不正常：
图 5 血小板直方图
这样的血小板直方图，提示可能存在大血小板或小红细胞，其血小板计数结果是不可信的，因其与红细胞直方图交接处没有触及底线（后面提供的 XN1000 的直方图能更直观地看出来）。此时必须涂片镜检，搞清是哪种情况。
本例 MCV 114.2fl，属于大细胞性贫血，似乎不可能是把小红细胞计入了血小板？
但涂片镜检，可见明显的红细胞大小不均：
图 6 手机拍摄图片
图 7 CELLDIFF 血细胞形态分析仪图像
有些红细胞特别小，不比血小板大，采用阻抗法检测红细胞/血小板的仪器显然是不可能很好区分的。
此时有两个选择：① 手工计数血小板；② 采用光学法计数血小板。
我院的迈瑞 BC6800 并未配备网织红细胞染液，无法以光学法检测血小板，所以笔者选择了②，使用希森美康 XN1000 的网织红细胞通道检测该标本。值得一提的是，希森美康的仪器开启光学通道时，若认为阻抗法得出的血小板计数不可信，会自动改为按光学法得出的结果报告。比如本例，XN1000 直接按照光学法检测出的 PLT-O 报告了血小板计数，为 115×10e9/L。我们按此发出了报告。
图 8
这里能明显的看到，血小板/红细胞直方图交界处，非但没有触及底线，反而翘得很高。
小结
红细胞大小不均的贫血，即使不是小细胞性的，也有可能出现小红细胞干扰血小板计数的情况。
《临床基础检验学技术》认为：红细胞大小不均主要见于严重增生性贫血（尤其巨幼细胞性贫血）。实际上，笔者后来查阅到，该病例的叶酸检测结果接近于 0，巨幼细胞性贫血的诊断应该可以成立。
2. 血小板聚集干扰血小板计数
下图是血小板聚集导致的血小板假性减少问题。血小板数量不多，左边峰低矮，右边锯齿状，多数是因 EDTA 抗凝剂因素导致的假性减少，也是我们工作中最主要防范的问题。
图 9 血小板聚集导致的血小板假性减少（来自北京协和医院检验科 张时民新浪微博）
图 10 血小板聚集（来自人民卫生出版社《实验技术的惑与获》）
具体案例
某住院患者的血常规：
RBC 3.27×10e12/L， HGB 100 g/L，HCT 31.9%；
MCV 97.6fl，MCH 30.6pg，MCHC 313 g/L，RDW-CV 12.1%，为正细胞正色素均一性贫血；
PLT 47×10e12/L，危急值了。
血小板直方图，峰的右侧不平滑，有锯齿状刺突，提示可能存在血小板聚集；仪器也确实有血小板聚集的报警。
图 11 血小板直方图
重采集一个血常规管和一个凝血管，手动上机检测，血常规管没什么改善，而凝血管的检测结果为：
RBC 2.81×10e12/L， HGB 86 g/L，HCT 27.5%；
MCV 97.9fl，MCH 30.8pg，MCHC 315 g/L，RDW-CV 12.2%；
PLT 115×10e12/L。
血小板直方图，峰的右侧明显比之前检测的要平滑的多：
图 12 血小板直方图
科里配有 CELLDIFF 自动血细胞形态分析仪，分别取 EDTA 抗凝管和枸橼酸钠抗凝管中的血，涂片染色，让仪器进行分析。
EDTA 抗凝管的分析结果：在白细胞分类界面中，仪器辨认出数量可观的血小板聚集现象。
图 13 血小板聚集
而枸橼酸钠抗凝管则一切正常，未发现血小板聚集，也就不特别发图了。
综合分析，我们认为可以按照枸橼酸钠抗凝管检测的结果发出报告。
小结
EDTA 依赖性血小板聚集（EDTA-PTCP）是指在体外 EDTA 抗凝全血中，由于 EDTA 诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集的现象。有学者报道，其发生率仅为 0.09%～0.21%，住院患者发生率偏高于健康人群，为 1.5%～1.9%。因其发生率较低，所以常被忽视，造成误诊误治。
作为一种体外发生的现象，PTCP 有 3 个特点：
（1）需在有 EDTA 存在的情况下发生；
（2）显微镜下可见血小板聚集现象；
（3）患者含 EDTA 的血清或血浆加入正常人 O 型血小板也可以引起聚集。
1969 年，Gowland 等首先提出机制假说：血清中可能存某种抗体，在 EDTA 存在下引起血小板聚集，认为 EDTA-PTCP 的发生与 EDTA 的螯合作用直接相关，且不能被逆转。另有研究认为该现象是抗原抗体反应引起，且与环境温度有关：在 4～20℃ 最容易发生，而在 37℃ 条件下采血则不产生聚集。
笔者做血常规的个人的经验是：真正的 EDTA 依赖性血小板聚集相当少见（这与之前提到的学者报道是吻合的），大部分情况还是采血问题，一旦护理人员注意了采血顺利和混匀，大部分病例的血小板聚集就会减弱乃至消失。
需要注意的是，因为蓝色头盖的枸橼酸钠抗凝管要求抗凝剂与血液的比例为 1:9，所以血液被稀释了约 10%，所以：
① 如果你想直接检测凝血管报告结果，红细胞/血红蛋白/白细胞/血小板计数等均需要乘以 1.1。
② 你也可以这么做，血小板数据采用枸橼酸钠抗凝管的检测结果，但血小板计数需要乘以 1.1；而红细胞/白细胞的数据采用 EDTA 抗凝管的检测结果。
3. 大血小板干扰血小板计数
下图提示大血小板增多，特别是右侧可见平缓至略有升高的现象。此图并非小红细胞干扰导致，注意 MCV 测定值。此时可开启光学法检测血小板，或者使用荧光染色通道测定。
图 14 大血小板增多（来自北京协和医院检验科 张时民新浪微博）
图 15 大血小板（来自人民卫生出版社的图书《实验技术的惑与获》）
具体案例
一个门诊患者的血常规，红细胞参数完全正常，但 PLT 仅为 48×10e12/L，报警提示血小板减少和血小板直方图异常，这种图形，提示的是大血小板。
图 16 血小板减少和血小板直方图异常
鉴于该标本的血小板直方图图形异常，再用阻抗法检测不可信。
笔者使用希森美康 XN1000 的网织红细胞检测通道，用光学法检测血小板。仪器直接按光学法获得的血小板计数报告了结果，PLT-O 为 101×10e9/L，和迈瑞做的 48 差了 50+，哪一个更可信呢？
按照复检规则染色涂片，让 CELLDIFF 的血细胞形态分析仪进行分析；结果发现，该例患者的血涂片中，血小板并不少见，没有聚集；最突出的特点是大血小板非常多，正常大小的血小板不多，在白细胞分类界面中，仪器辨认出一些特别大的血小板：
图 17 分析图像
结合血涂片和两台仪器的检测结果，我们认为 XN1000 提供的 PLT-O 检测结果（101）比较可信，按照 XN1000 提供的 PLT-O 计数报告了该患者的血小板计数值。
类似案例
@检验侦察兵：下图是一位孕妇的血涂片，血常规结果 SYSMEX XN1000 和西门子 2120i 检测血小板数均在 19 一 63 之间！结果很低或低，但血片中血小板一点也不少，大血小板较多，仪器无法识别它，导致结果假低。不要过分相信仪器结果，也不能怪仪器不准！目前没有一台仪器能认细胞！（来自新浪微博）
图 18 血涂片
小结
《临床基础检验学技术》认为：大血小板增多主要见于原发性免疫性血小板减少症（以及其他血小板破坏增加的疾病）、粒细胞白血病、血小板无力症、巨大血小板增多症、骨髓增生异常综合征、脾切除后、骨髓移植后、血栓性血小板减少性紫癜治疗后，等等。
