弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）是最为常见的一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），累及中枢神经系统（CNS）的概率约为 5%。据统计，伴有 CNS 累及的 DLBCL 患者总生存（OS）<6 个月，预后极差。
因此，DLBCL 患者 CNS 累及的预防、早期诊断及治疗是极为关键的问题。让我们通过 Haematologica 杂志这篇关于 DLBCL 的指南，系统的掌握，临床早期发现早期治疗。
哪些 DLBCL 患者容易累及 CNS（高危因素）
1. 血清 LDH 水平升高或伴有 1 处以上的结外累及（1B）
2. 睾丸累及（1B）或乳腺累及（2B）
3. 肾脏及肾上腺累及（2C）或硬膜外腔累及（2D）
4. CNS 累及的国际预后指数（CNS-IPI）分层为高危（2B）
5. 存在与 BCL2 或 BCL6 基因重排相关的 MYC 基因重排（2C）
如何预防 DLBCL 患者的 CNS 累及？
1. 存在 CNS 累及高风险的 DLBCL 患者：给予 CNS 复发的针对性治疗（1B）
2. 预防 CNS 累及的有效手段：甲氨蝶呤静脉滴注（2B），甲氨蝶呤预防 CNS 累及的剂量应 ≥ 3 g/m2并交替使用免疫化疗，免疫化疗的强度应当根据患者的肾功能及体能状态评分来调整（1B）
3. 预防 CNS 累及的重要手段：甲氨蝶呤鞘内注射或三联药物（甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松或氢化可的松）鞘内注射（2C）
甲氨蝶呤鞘内注射：12～15 mg/周期，共 4～6 周期；
三联药物鞘内注射的剂量为：甲氨蝶呤 15 mg，阿糖胞苷 40 mg，氢化可的松 20 mg。
鞘内注射的同时应当进行化疗（1B）
4. 原发睾丸的 DLBCL：化疗的同时进行甲氨蝶呤的鞘内注射（1B）
DLBCL 如何早期诊断 CNS 累及
1. 当患者出现中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）的疑似症状（如头痛、呕吐或视力模糊等）时，进行中枢神经系统的影像学检查极为必要，推荐 MRI 为首选方式（1A）
2. 对于存在 CNS 累及风险的 DLBCL 患者，采用八色流式细胞术对其脑脊液进行检测，以早期发现隐匿性 CNSL（无相关症状的 CNSL）
3. 尽管脑脊液中的某些分子标记物（如 sCD19、sIL-10、sCXCL13 等）具有重要的临床价值，但目前尚不能以此作为 DLBCL 患者是否存在 CNSL 的诊断标准（2C）
4. 怀疑存在 CNSL 但脑脊液检查阴性着：立体定向脑活检不作为常规，但某些特定的病例（如其它检查方法无法诊断且患者同意）可能需要进行眼科检查或脑活检（2C）
DLBCL 患者 CNSL 的治疗
1. 确诊为 CNSL ，大剂量的甲氨蝶呤化疗（1B）；软脑膜淋巴瘤联合应用脂质体阿糖胞苷鞘内注射（1B）
2. 不适合大剂量甲氨蝶呤化疗方案者：脂质体阿糖胞苷鞘内注射（1B）
3. 年龄合适、临床状况良好者，先大剂量甲氨蝶呤化疗，再对出现治疗反应的患者进行自体造血干细胞移植（ASCT）术（1B）
4. 行 ASCT 前，可应用塞替派和卡莫司汀进行化疗（1C）
5. 隐匿性软脑膜淋巴瘤：大剂量甲氨蝶呤化疗和（或）脂质体阿糖胞苷鞘内注射（2C）
6. 难治性 CNSL 或大剂量甲氨蝶呤化疗后早期复发者：纳入临床试验或行全脑放疗（2C）
总之，弥漫大 B 细胞淋巴瘤具备较高的侵袭性，在化疗的同时应当关注其是否存在中枢神经系统的累及。预防、早期发现及治疗中枢神经系统淋巴瘤对于 DLBCL 患者的预后意义重大。
