菜鸟必看:血液科常见的经验与教训

2017-05-10 13:25 来源:丁香园 作者:ganhai
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在从业过程中,每个科室常有一些自己的「不良习惯」,或者容易忽略的细节。今天我们来看看丁香园战友在血液科的一些实用临床经验和教训吧!

@ganhai:血液科医生行事谨慎及处理积极,是因为见过了太多的病情急剧变化——一个普通的腹泻就能撂倒一名壮汉。十多年前还是学生时见的第一例粒缺合并腹泻的壮年大汉,上午来诊,下午便逝去,即使是紧急处理了,也没留住人……见过太多,就越来越谨慎了。

拿查血常规来说,表两例个人常对实习大夫、规培大夫说的教训,自觉对非血液医生很有教育意义。

  • 一青年男性,发热、咳嗽,其姊为医院某科护士长,带其去呼吸科就诊,主诊的是位高年资主任医师,仅行肺 CT 检查,诊为肺炎,予拜复乐静滴抗感染一周,无明显好转。在静滴抗生素的社区诊所 (离家近、方便) 查了血常规,发现白细胞升高、血小板下降明显,来血液科就诊,确诊为 M3 高危。后来我对每一名经手的见习、实习、规培医生说过,一定记得查血常规,不要因为是熟人而省下那二三十块钱。这一例早查,或许就是个低危或中危 M3 了。

  • 一青年女性,因上腹痛就诊,初在消化科诊为「自身免疫性胰腺炎」,予对症处理好转,后反复,再住院,治疗效果差,因某医院可与某大型三甲医院行远程会诊,建议至某院远程会诊,去了某院查血常规,白细胞数升高明显,来血液科确诊为 M2。回顾病史在半月里消化科基本 3~5 天查一次肝肾功、淀粉酶,却未复查过血常规。

一个血常规,花不了几个钱,根据病情适时查或者即使稍频繁查,个人也不觉为过。

@孙白柯:

  • 一见到血小板减少不问情由就输注血小板,ITP 也输,甚至 TTP 也输,结果直接导致病人昏迷。

  • 对感染不重视,粒缺病人发热当作普通发热处理,仅给予退热治疗,酿成严重后果……粒缺病人发热一定要积极抗感染,不能只给退热药了事,不一定发热,只要有感染症状比如咽痛、咳嗽,腹泻等就一定要重视。

@yhl81:很多 ITP 患者,即使你把他泡在血小板里,他该不长还是不长,所以,没有明显出血倾向;ITP 患者,尤其慢性患者,血小板可以低于 10 再输,不过,如果有兴趣大家可以记录下,即使输了,真正的 ITP 也很难输上!

@yuanming2003:

  • 输血相关性肺损伤:之前上研究生的时候遇到 1 例 MDS 患者,本计划第二日出院,前一天输血后出现气促、呼吸困难;按照心衰处理后无好转,最后转 ICU 死亡。当时早点用激素的话或许有机会回来,这个病临床少见。

  • 化疗中的患者,尤其使用糖皮质激素的患者,不发热不等于无感染,腹痛病人要警惕感染,尽早使用抗生素。

有 1 例 28 岁 ALL 患者,在 VDCLP 方案化疗中,患者出现剧烈腹痛,当时还在使用地塞米松 20 mg qd,无发热寒战,血尿淀粉酶不高,上次化疗期间有不完全性肠梗阻病史,查腹平片提示肠胀气,给予对症护胃、通便排气、止痛等处理;当晚腹痛无明显好转,第二日患者突然出现神志淡漠、大汗淋漓,血压测不出,当时考虑低血容量休克,不排除感染性休克,经补液、升压、抗感染处理后生命体征仍不稳定,转 ICU 几日后死亡。最后血培养提示阴性杆菌,具体那种记不清了,相关指标考虑感染性休克。

  • 血象正常的初发白血病:见过一例患者因为腰痛就诊,行腰椎 MR,报告提示建议骨穿,排除白血病;血象都是正常的,除了腰痛无其他不适;做了骨穿以后,最后诊断还真是白血病,是 APL。

@everythingisok:病毒感染导致的粒缺的病人,把重组人粒细胞刺激因子开到长嘱去……

@wix 天:主要就是粒缺期感染,之前一个套白来院白 500 ne300 后来用诱导化疗降到白 300 ne200。患者喉咙疼,发热 38.2 ℃ 到 38.5℃ 没注意,第二天被主任说是这就是粒缺,必须临时加抗感染。

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编辑: 张莹

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