鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤，是淋巴瘤家族中的一朵奇葩。虽然发病率很低，但是在临床上每年还是能遇到几例。鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤以血管中心性病变为主要病理特征，和 EB 病毒感染有关，临床表现为鼻腔肿瘤坏死性改变。中年男性多见，确诊时多为局限性 I-II 期，较少有区域淋巴结转移，极少有远处转移。但是国际上并没有鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的标准治疗模式推荐。
尴尬的 NCCN 指南
不信我们来看看 NCCN 指南，里面关于鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤 I、II 期的这部分内容，看的让人十分尴尬。
1. 治疗原则为：
（1）不适合做化疗的，可以考虑临床试验或单纯放疗；
（2）适合化疗的，可以考虑临床试验或同步放化疗或序贯放化疗或三明治式（化疗+放疗+化疗）。
让人非常尴尬的原因是：
（1）不管是不是适合化疗，其实都推荐临床试验，原因是没有标准治疗方案。
（2）不适合化疗的病人都推荐单纯放疗，而 I 期或 II 期所给出的推荐放疗剂量没有进一步细分，这合适吗？
（3）对于适合化疗的患者，三种联合治疗模式都可以选，没有一类证据推荐，这是要逼死选择困难症的医生吗？
2. 看看具体治疗模式：
（1）给出的几种化疗方案中，你就可劲儿的选吧（没有 CHOP 方案，没有 CHOP 方案，没有 CHOP 方案）。
（2）每种联合治疗模式中放疗的剂量不尽相同，从 40~56 Gy，跨度好大。
3. 再看看放疗推荐剂量：
（1）放疗作为主要治疗手段，剂量推荐 50~55 Gy。I、II 期都是如此选？还是 I 期 50 Gy，II 期 55 Gy？还是都可以？
（2）放疗在联合模式的治疗中推荐剂量是 45~50.4 Gy。虽然比联合治疗模式中的放疗剂量梯度有所缩小，但相对来说还是没有统一意见，如果你选择联合治疗模式，你给多大的处方剂量？
尝试用研究数据回答问题
基于以上问题，我们来分析一下医科院肿瘤医院李晔雄教授团队最近发表在《JAMA Oncololy》上的一项研究。该研究旨在确定早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤局控率的提高是否可以转化为总生存的延长。
1. 研究设计
研究纳入了 2000 年~2014 年，国内 10 个肿瘤中心，共 1332 例早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤患者，其中 I 期患者 987 例。
治疗模式：653 例行化疗+放疗，215 例行放疗+化疗，292 例仅行放疗，172 例仅行化疗。
放疗中位剂量 50 Gy，996 例（86%）患者接受的放疗剂量为 ≧50 Gy，164 例（14%）患者接受的放疗剂量为 10~49 Gy，53 例（4%）患者接受的放疗剂量<40 Gy。仅做化疗的患者，接受的放疗剂量按照 0 Gy 计算，以便进行放疗计量的剂量-效应分析。
1040 例接受了化疗，其中 832 例（80%）接受了阿霉素为基础的化疗方案，208 例（20%）接受了以左旋门冬酰胺酶为基础或以吉西他滨为基础的化疗方案。中位化疗周期为 4 周期。
2. 关键知识点问答
（1）放疗在早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤治疗中有何作用？
研究结果：放疗与患者的局控、总生存呈剂量依赖效应。放疗剂量是局控率、PFS 和 OS 的重要预后因素。不管患者接受何种治疗模式，以及患者对化疗的反应如何，高剂量的放疗（≧50 Gy）是局控率的独立预后因素。高剂量组放疗（≧50 Gy）患者 5 年局控率 85%，PFS 61%，OS 70%；低剂量组放疗（<50 Gy）患者 5 年局控率 73%，PFS 50%， OS 58%。
该研究发现局控率的提高与患者生存期的延长有显著相关性。统计分析显示：局控率提高 10%，PFS 提高 9.54%，OS 提高 8.79%。
此外，该研究分析了 Pubmed/MEDLINE 数据库中的 31 项研究，3483 例患者统计分析也显示局控率的提高可以预测 PFS 和 OS 的延长。
（2）临床实践中作者推荐的早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的放疗剂量是多少？
研究结果：从该研究数据来看，50~52 Gy 是最佳的放疗剂量。当处方剂量在 60~70 Gy 的时候，OS 并没有进一步的提高，可能是存在选择偏倚，因为这部分处方剂量高的患者往往是存在肿瘤残留或肿瘤体积相对较大。
研究者建议在临床实践中，早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤处方剂量为 50 Gy，如果出现残留局部推量 5~10 Gy，也就是总量在 50~60 Gy。
（3）如果患者初始治疗接受的是化疗，化疗敏感性很好，达到了 CR，放疗剂量是否可以降低？
研究结果：该研究中初始化疗达到 CR 的共有 181 例，这些患者都接受了后续放疗。在 50 Gy 以上患者 5 年的局控率是 88%，而低于 50 Gy 的患者，局控率是 73%，差异具有统计学意义。因此不能根据患者对初始化疗的反应而调整放疗剂量。
（4）以后早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤临床研究的方向是什么？
研究结果：如果临床研究设计旨在评估最佳的治疗模式或新型化疗方案对早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的作用，但并没有将放疗纳入研究分组，这可能是不合适的。最佳放疗与有效的系统化疗方案联合治疗模式，旨在提高局控率，应该是以后发展的方向，因为局控率可以转化为 PFS 和 OS 的提高。将局控率作为总生存的预测指标还有一个优点是不受后续治疗以及挽救治疗的影响。
当然一项研究不能回答所有问题，一句话总结就是，对于早期鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤，放疗定乾坤。
3. 研究可能存在的问题
这项研究给了我们一些启示作用，但是也存在一些问题，毕竟没有哪项研究是完美的。可能存在的一些问题如下：
（1）研究中 80% 是 I 期，相对预后较好。
（2）化疗方案中 80% 接受了以阿霉素为基础的方案，现在临床基本不怎么用了。
（3）毕竟是回顾性的研究，而且各个中心放疗靶区的勾画，差异性比较大。
（4）目前淋巴瘤推荐做 PET/CT，但是这项回顾性研究中仅有 270 例（20.3%）做了 PET, 可能存在分期不准的情况。
本文作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 刘东伯
