最新围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理指南

2017-02-17 12:45 来源:丁香园 作者:刘凌勇
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近来,英国牛津大学医院的 David Keeling 教授等撰写了一篇指南性文章,旨在总结围手术期抗凝及抗血小板治疗的实施原则。其文章发表在近期的 British Journal of Haematology 杂志上。

该指南围绕以下三大问题进行展开,其推荐建议的可靠性采用 GRADE 标准进行证据分级。

一.   围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则

1.       对于术前需停用抗凝药的操作而言,华法林需在操作前 5 天停用(1C)。

2.      对于术前患静脉血栓病史(VTE)3 月以上的患者而言,术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝,而无需进行桥接抗凝(2C)。

3.      对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言,比如:既往 VTE 病史并处于抗凝治疗,INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者,此时应当考虑应用桥接抗凝(2D)。

4.      既往有 VTE 病史,CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史,不推荐应用桥接抗凝(1A)。

5.      若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素,此时推荐应用桥接抗凝(2C)。

6.      对于具有高出血风险的手术而言,术后的桥接抗凝治疗推荐在 48 h 之后进行(1C)。 

二.直接口服抗凝药(DOAC)的应用原则

1.   若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性,则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗(2B)。

2.  若患者肾功能正常且进行高风险操作,则在操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗(2B)。

3.  若在低风险操作后伴有低度出血风险时,应在操作后 6~12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗(2C)。

4.  若进行高风险操作后出血风险增加,则操作后 48 h 内不宜进行 DOAC 治疗(2C)。

5.  对于具有血栓形成高风险的患者而言,在重新开始全剂量 DOAC 治疗前推荐进行预防性抗凝治疗(2D)。

6.  如果抗凝效应不能排除时,则不推荐应用神经轴麻醉药物治疗(1C)。

7.  急诊手术前应用过 DOAC 治疗的患者,不推荐常规应用凝血酶原复合物治疗(2D)。

8.  氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者,可以降低其出血风险(1C)。

9.  对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言,围手术期不推荐应用对止血机制有损害作用的药物及胶体(2D)。

10. 若凝血酶时间(TT)正常,则意味着血液中达比加群浓度很低;而凝血酶原时间(PT)以及活化部分凝血酶原时间(APTT)正常,却并不能排除血液中达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高(1A)。

11. 对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作,且之前应用过达比加群抗凝治疗的患者而言,推荐应用 Idarucizumab 进行达比加群的逆转性治疗(1C)。

12. 对于有明显出血风险的急诊手术或有创操作,且之前应用过阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治疗的患者而言,推荐应用 Andexanet 进行相应逆转性治疗(2C)。

三.抗血小板治疗应用原则

1. 当用于心血管疾病的二级预防时,阿司匹林单药治疗可在非心脏性有创操作时继续应用。但如果出血风险较高的话,阿司匹林应在有创操作前 3 天及后 7 天停用(2C)。

2. 冠脉搭桥手术前后可继续进行阿司匹林治疗(1B)。

3. 对于进行氯吡格雷治疗的髋骨骨折患者而言,其骨折手术可早期进行(1B)。

4. 对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险较低的患者而言,无需常规进行血小板输注(2C)。

5. 对于正在进行抗血小板治疗且手术出血风险高的患者而言:

(1) 若输注血小板的获益不明确时,可考虑采用氨甲环酸静脉应用(2C)。

(2) 若已应用氨甲环酸,但围手术期及手术后出血现象仍较明显,或者出血风险极高。此时推荐输注 2 袋血小板,这可帮助改善止血功能(2C)。

6. 对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言,若进行出血风险较低的操作时,无需停用抗血小板治疗(1C)。

7. 对于正在进行双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征或冠脉支架植入的患者而言,若出血风险较高的操作可延迟时,则推荐延迟至双联抗血小板结束后进行。若不能延迟,则在操作前 5 天将氯吡格雷或替卡格雷停用,但阿司匹林仍保留(1C)。

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编辑: 郑蓉蓉

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