临床血液学杂志发布了「减少输血处方的使用」一文，现整理如下，供大家参考学习。
血液是抢救患者生命不可替代的特殊资源。向临床提供安全、有效的血液，保障患者生命安全是血站的根本职责。输血科是确保足量贮血，做好血液供应，以满足临床和急救用血需求的服务窗口。近年来，临床用血量不断攀升，采供血机构压力不断增大，部分地区血液甚至供不应求。
随着时代的发展，人们逐渐了解了献血的意义，献血人群也在不断扩大，但近年来住院患者对于输血的需求也在不断增加，美国每年输注红细胞大约有 1500 万人次，全世界需要 8500 万人次。从 1997～2009 年间美国所有住院医院输血的数量在不断上升，从 4.0% 上升到 9.2%，累计增长率达到了 128%，而相对储备血，根据美国红十字学会的统计，则处于 15 年来的低谷，处于挣扎之中。
对于这一矛盾，能否依靠限制策略输血来解决，限制策略输血会不会影响临床治疗效果，这都是人们关注的焦点。
限制策略输血道路的首次成功探索
1999 年，通过危重患者输血需求（Transfucion Requirements in Critical Care，TRICC）试验有了第一手的资料，对于输血医学来说，它成了一个分水岭。这份资料通过随机分配对照研究表明，对于危重患者是采用限定策略输血还是开放策略输血，在某些病例中，其实各有所长，这就说明了限制策略输血在一定程度上是可行的。
限制策略输血指南的发展
AABB 组织，前为美国输血协会，致力于推广限制性输血方案。他们相继推出一系列的指南来不断更正输血时机。在 2012 年 3 月出版的内科学年检杂志刊文，推出了第一个基于红细胞输入的临床实践应用指南，以替代现有的输血学会共识。值得注意的是这也是第一个对于住院的、稳定的患者（血红蛋白稳定在 7 g/dL～8 g/dL）特殊的输血指证的指南。建立在系统的，通过回顾性临床实践评估输血阈值的随机临床试验文章基础上，AABB 通过循证医学过程提出了 3 条基本建议。
1. 推荐住院的血红蛋白稳定在 7 g/dL～8 g/dL 患者限制输血。
2. 推荐限定输血在已存在心血管疾病的患者，输血应根据患者的症状和血红蛋白是否低于 8 g/dL。
3. 建议输血应根据症状和血红蛋白浓度。红细胞指南是 AABB 3 个计划中的第 2 个计划，血浆输注指南产生于 2010 年，而血小板的使用指南也在研究制定过程中。
内科学主任、AABB 年度主编卡森指出，美国、英国、澳大利亚和新西兰麻醉学会，都已经提出一般建议，而非特定的输血指证，而其他的一些近期指南都强调避免基于以血红蛋白为指证的输血。但因为美国输血协会有大量的临床试验数据加以分析，具有自己的优势，他们的方向不同，其指南更特异，在这个领域里有最好的证据，并可以利用这些高质量的证据，继续发展一组这样的指南。
除了主导 AABB 指南的作用，卡森教授还领导了 2011 年的在髋部骨折患者的输血的「焦点」临床试验（在髋部关节手术后的高危患者，是开放还是限制输血），其结果在指南制定的过程中起到了重要作用。
大量的研究发现在重症护理、整形手术和心血管手术对于输血的使用是不一样的。但有一点是一致的，那就是血红蛋白 7 g/dL 或 8 g/dL 作为阈值。
AABB 团队反对增加输血最低限度的宽度，比如血红蛋白水平从 6 g/dL～10 g/dL。他们推荐 ICU 患者用 7 g/dL 为阈值，因为 TRICC 试验已经证明了这个观点，同样的一个小儿科的类似的实验也表明了 7 g/dL 作为输血的最低限度。与「焦点」试验中髋部骨折患者相比较的，他们推荐 8 g/dL 或有临床症状作为输血原则，而不仅强调 7 g/dL，因为该临床试验中没有涉及这个限度。通过试验他们得到证据，表明 8 g/dL 或者有症状作为输血极限和 10 g/dL 作为输血极限有一样好的效果。但是他们建议输血要根据患者的症状，而不能一味根据血红蛋白水平。
AABB 临床输血委员会认真的考虑了输血决定的特殊动机。这个指南的共同作者，华盛顿大学医学院输血委员会主任布伦达格罗斯曼博士认为人们都知道输血的决定不能依赖于这个动机，而应该是患者的症状，但他认为有一个指南来描述动机非常重要。他希望人们不单单的、盲目的依赖指南而忽视症状，而要考虑的是临床实践。
AABB 认为人们更需要达成一致的输血实践性工作。布伦达格罗斯曼博士举例说有关红细胞的使用上还存有很大分歧。比如，几年前进行的在冠状动脉搭桥手术中，对红细胞输注的流量、流速专项调查中发现，输注红细胞的医院的比例从在 10%～90% 之间不等。他认为这个原因是由医院和医生决定的而导致的不同，更需要指南指导在何时输血最为合适。
限制策略输血指南面临的问题
1. 限制策略输血指南中设定特别的输血动机存在争议
AABB 指南相关的出版物中，比利时布鲁塞尔大学的文森特教授则有不同的观点。他警告说：设定特别的输血时机和阈值容易导致危险的发生。他的观点认为决定输血的因素非常复杂，不能单单停留在在孤立的数字上。但是文森特教授没有怀疑 AABB 制定的指南。他认为同 AABB 说陈述进行争论不太容易，毕竟 AABB 是通过随机试验得到的数据，专家组发现只有很少的数据支持开放（非限定）输血的策略。当然大量的证据支持限制性输血观点。
一般说来，需要输血时，还是少输入为妙。但是他认为可利用的证据并不能支持这个固定的输血动机，而是输血的决定应该更多的考虑患者的个体特征、患者感受、包括年龄，是否存在心血管疾病等，来评估患者是否能从输血中获益。
2. 限制策略输血指南还有很多领域没有涉及到
Carson 教授提出限制策略输血指南没有涉及到急性心肌梗死、胃肠道大出血以及脑损伤的患者。另外也没有足够多的研究资料能确切的适用于住院的老年患者。
总结
在整个美国，限制策略输血的影响无法估计，因为不同的医院处在不同的阶段，Marquez 教授提到有的医院用血减少了 10%，有的减少了 30%，有的减少了 60%。但她很确定的认为用血的频率总体上是在减少的。同时她指出负责的病理学家和相关检验人员必须走在前面，每个负责输血事宜的病理医生都需要在自己的医院不停的更新输血指南，并帮助他们的临床同事了解到输血的利和弊。
AABB 认为医院提高患者的输血管理是一种趋势，作者希望相应设施能够跟上指南。这是患者输血管理的整体部分，只有在需要时才输血，不仅可以改善患者的状况，同时又能帮助医院减少开支，最大限度的保护血源。
注：本文由呼智青、李志国、魏殿军制定，发布于《临床血液学杂志》杂志 2015 年第 28 卷第 4 期。
