1. Xgz6498 请问（1）阵发性房颤发作时可以采用一次性顿服胺碘酮 9 片的方式来复律吗？（2）胺碘酮的副作用不是人人都有的，服用小剂量几年未曾有副作用，是否可以长期服用下去？（3）甚至是否可以像服降压药物那样去终身服用控制心律？请主任指导！
王华光： 您好，新发的房颤（48 小时内）一般静脉使用胺碘酮进行复律，不推荐一次顿服 9 片胺碘酮口服用药复律，静脉转复及维持后替换为胺碘酮片，一次一片（200 mg），一天 3 次，一周后减为一次 1 片，一天 2 次，再一周后减为一次 1 片，一天 1 次维持治疗。
血流动力学稳定的情况下，首选β受体阻断剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率；血流动力学不稳定心衰的患者，可以使用胺碘酮片来控制心室率。故不推荐胺碘酮长期服用来控制心室率，因为该药除了对肝脏，甲状腺，角膜，皮肤等有损害外，还可能会导致肺间质纤维化等许多不良反应。
2. lsj13882051338 老师，请问美托洛尔的停药指征、怎样正确的停药？
王华光：β受体阻滞剂禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；II、III 度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率<45 次/分、P-Q 间期>0.24 秒或收缩压<100 mmHg 的怀疑急性心肌梗死的患者。
因此，我的认识是，如果使用β受体阻滞剂时，出现心动过缓如心率小于 55 次/分或者出现低血压、房室传导时间延长等情况，应予停药。长期用药后应尽可能逐步撤药，否则容易引起停药综合征，导致病情加重，最好整个撤药过程至少用 2 周时间，每 2-3 日剂量减半，停药前最后的剂量至少给 4d。在此期间，特别是对于已知伴有缺血性心脏病的患者应进行密切监测。
3. 我是平民 王主任您好，针对高压在 130～140 之间而低压是 90～110 之间的中青年患者，选用什么样的降压方法和药物？
王华光：您好，如果您说的高压在 130～140 之间，低压在 90～110 之间指的是未服用抗高血压药物的情况下，则该患者可以诊断为高血压，因为他的舒张压（低压）已经超过 90 mmHg。一般情况下，对于中青年患者，降压目标控制在 140/90 以下即可。
对于药物的选择，现在比较常用的 ACEI 或 ARB 类，CCB 类，β受体阻滞剂等药物都可以使用。在使用药物时，可以先从小剂量开始，如果不达标，可以逐渐加量至血压达标，便可以此剂量维持治疗。此外，尽量选择长效制剂或者缓、控释制剂，可以较平稳的控制一天的血压。同时要密切监测患者的血压水平，明确一天中的血压波动情况，将更有助于降压药物的调整。
高血压是一种「生活方式病」，认真改变不良生活方式，如限盐、限酒、控制体重，有利于控制高血压。
4. wang15942466289是不是可以预防性的口服阿司匹林药物？
王华光：您好。阿司匹林的使用是有指征的，并不是所有的人都需要预防性口服阿司匹林。如 30 岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。一般阿司匹林会用于心血管疾病的一级预防和冠心病的二级预防。
先说冠心病的二级预防，有充分的循证医学证据推荐使用阿司匹林，若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林 80～100 mg/d。若不能耐受，可用氯吡格雷 75 mg/d 代替。
再说心血管疾病的一级预防，建议所有患者使用阿司匹林前应仔细权衡获益-出血风险比。
建议以下人群服用阿司匹林 75～100 mg/d 作为心血管疾病一级预防措施：
糖尿病患者 40 岁以上，或者 30 岁以上伴有 1 项心血管病危险因素，如早发心血管病家族史，高血压，吸烟，血脂异常或蛋白尿；
高血压且血压控制在 150/90 mmHg 以下，同时有下列情况之一者（1）年龄大于 50 岁；（2）有靶器官损害；（3）糖尿病；
未来 10 年心脑血管事件危险>10% 的患者；
合并以下 3 项及以上危险因素的患者（1）血脂异常；（2）吸烟；（3）肥胖；（4）>50 岁；（5）早发心血管病家族史。80 岁以上的老人应仔细权衡获益-风险比后再决定是否使用阿司匹林。
5. 汤瀛教授您好，转氨酶偏高的患者在应用他汀类药物时有禁忌吗？
王华光：您好，目前的共识是，转氨酶升高在正常值的 3 倍以下，可以继续应用他汀类药物，不必停药，同时监测转氨酶的变化趋势。如果转氨酶高于正常值得 3 倍，可先停用药物，待恢复正常后，可重新开始使用原来的药物，有的患者再次使用时，将不会再出现转氨酶的升高。
如果再次使用原来药物，仍然有转氨酶增高的趋势，可以换用其他的他汀类药物，如由阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀，或者可以换成氟伐他汀，因为氟伐他汀是双通道代谢的降脂药，对肝功能的损害略轻，但是其降脂疗效也较前两药小，请权衡血脂水平，做出最后的选择。
另外，使用他汀类药物，除了关注转氨酶以外，还要关注患者的 CK（肌酸激酶），如果有 10 倍以上的升高应停药，当患者有肌肉酸痛、无力时要查一下 CK。
6. w18979813366高血压病人心电图示心肌缺血，胸片示心脏扩大，但无胸闷心悸等症状，服降压药是否厄贝沙坦比拉西地平好些？是否还有其他建议？谢谢！
王华光 ： 厄贝沙坦是 ARB 类药物，拉西地平是 CCB 类药物，这两类降压药物均可减少高血压患者的心血管危险事件。同时 ARB 类药物可以改善心肌重构，具有肾脏保护作用等，尤其适用于有左心室肥厚的患者。您说胸片显示心脏扩大，应该是以左心为主，故选择厄贝沙坦似乎更好，当然前提条件是使用厄贝沙坦血压能够控制在目标值以下。
另外，患者有心肌缺血，建议可以服用单硝酸异山梨酯缓释片，以改善心肌供血，但是此类药物也有一定的降压作用，与厄贝沙坦合用时，注意监测血压的变化。长期使用厄贝沙坦，建议定期监测血钾及肌酐水平变化。如有血钾升高或者肌酐值明显增高，请及时就诊。
7. junqian6668假如某病人有十一二种药物，要 1 次服用，请问是一股脑全部口服呢还是一样一样间隔开来服用? 谢谢！
王华光： 您好，如果患者一次需要服十多种药物，不建议一股脑服用，因为药物之间可能有相互作用，会导致疗效减低或毒性反应。同时，药物的服药时间也是有要求的，如有的是餐前服，有的是随餐服，有的是餐后服，还有睡前服的，也有与进餐时间无关的。
所以，通常我们会梳理患者所用的药物，按照上面的要求，做一个规划，告诉患者该怎样安排各种药的服药时间或顺序更好。对于没有上面提到的特殊要求的药，是可以同一时间内一起服用的。
8. fairy 枫亭佑室性早搏什么程度才用药干预？有比较清楚的界限吗？有室速只用胺碘酮可以吗？
王华光：（1）对于无器质性心脏病的室性早搏，偶发室早或无明显症状者，预后一般良好，从危险效益比的角度考虑，不必进行药物治疗。如症状明显，可以针对患者的诱发因素进行治疗。
对于精神紧张和焦虑者，可短期使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂，治疗的终点是缓解症状，而非室早数目的明显减少。对于某些室性早搏，患者心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短期使用美西律或普罗帕酮。
（2）有器质性心脏病的患者，特别是复杂型室早伴有心功能不全者，预后较差，应给与药物治疗。首先应治疗原发疾病，如控制血压，改善冠脉供血和治疗心功能不全等。在此基础上，可使用β受体阻滞剂作为起始治疗。
复杂性室性早搏还可使用胺碘酮或索他洛尔，特别需要注意的是使用抗心律失常药时的致心律失常作用。 室速可以使用胺碘酮，但并非只能用胺碘酮。对于多形室速而 QT 间期正常者，常静脉给予β受体阻滞剂如美托洛尔，无效时再使用胺碘酮。使用胺碘酮时，应注意监测 QT 间期及是否有低血钾等，甲亢者禁用。
9. as 黄镇我们临床经常遇到房性早搏及房颤的老年病人，用药中应多注意些什么？
王华光：您好。一般有房颤的老年人，多会服用华法林这样的抗凝药物，我们应该提醒患者定期进行 INR 的监测，另外密切关注患者是否有出血情况。如果有出血或 INR 不达标等情况，建议可以进行华法林相关的基因检测，以指导后续药物剂量的调整（当然最好是在要开始华法林治疗前就测 VKORC1 和 CYP2C9 的基因型）。
另外，服用华法林时，还要问患者同时在服用哪些药物，因为药物相互作用对华法林血药浓度的影响很大，这方面有很多文献或指南可参考。此外还要看患者是否有低蛋白血症，如果有，因为华法林的血浆蛋白结合率很高，可能需要适当减少药物的剂量，以避免发生出血的不良反应，当然都要结合患者的 INR 和临床表现。
再有，就是服用华法林的患者，还要对患者进行饮食教育，注意绿叶蔬菜的定量摄入等。房颤的患者也有可能在服用地高辛，应注意老年患者的代谢减慢，易出现地高辛中毒，建议给予小剂量如 0.125 g qd po，定期检测地高辛的血药浓度及血钾浓度。
此外，对于存在心律失常的老年患者，我们还应该注意有些药物可能会引起心血管的不良反应，如 Q-T 间期延长等。如常用的胃肠动力药吗丁啉，抗菌药物莫西沙星、阿奇霉素等都会延长患者的 QT 间期，可能引起严重的心律失常，一般对于老年患者，特别是已经有心血管系统疾病的，我们建议慎用或不用这些药物。
10. mfj1968 王老师，静推盐酸普罗帕酮时造成皮下渗漏，引发沿血管走行部位的皮肤坏死，渗出有无特效治疗措施？
王华光：我们的经验是，在患者出现皮肤坏死的第一时间，给患处用 0.25% 的利多卡因做局部封闭，封闭的范围一定要略大于皮肤坏死的面积。第一天要 q8h 的做封闭，第二天可以 q12 h 封闭，第三天可以 qd 封闭。如果坏死的局部有水泡等，可以贴溃疡贴减轻患者的疼痛。
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