弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）是最为常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占其 30%～40%。绝大部分 DLBCL 患者的治疗多采用 6～8 周期 R-CHOP 方案，但采取此方案后，仍有 10%～15% 的难治患者，并有 20%～30% 的患者出现复发，因此对于 DLBCL 治疗的规范化也是极其必要的。
英国伊丽莎白医院的 Chaganti 教授在 British Journal of Haematology 杂志上发表了一篇关于 DLBCL 治疗指南的文章，旨在阐述该疾病的规范化治疗。
基线水平检测及分期（括号内为证据级别）
1. 就其诊断而言，通过手术或切开的方式取得活检标本是最佳的；若条件不允许，则采取粗针穿刺活检为次选（1A）。
2. 所有患者都应当进行 LDH、HIV、HBV、HBC 的检测（1A）。
3. 所有患者均应接受颈、胸、腹、盆部的 CT 检查，以进行分期；对疑似存在中枢神系统（CNS）累及的 DLBCL 患者，应进行头部、眼眶及鼻窦部 CT 检查（1A）。若条件允许，PET/CT 对所有患者都是推荐的（1B）。
4. 疑似 CNS 累及的患者均应进行腰穿以进行脑脊液的细胞学和流式细胞术检测，并同时接受甲氨蝶呤灌注治疗（1A）。
5. 骨髓活检仍是目前判断 DLBCL 是否出现骨髓累及的标准方法（1A），但更多证据发现 PET/ CT 对判断骨髓累及也是极其有价值的（2B）。
6. DLBCL 的诊断应当通过血液/肿瘤等多学科协作，其标本应送至血液病理专家处进行检测（1A）。
预后因素
1. 国际预后指数（IPI）对于判断 DLBCL 预后的意义较大，所有患者均应进行 IPI 积分的计算（1B）。
2. 若条件允许，所有患者均应通过 FISH 法进行 MYC 基因重排检测，若检测结果为阳性，则应进一步开展 BCL2 和 BCL6 基因重排检测（1B）。
疾病早期患者
1. 对于瘤体直径 <7.5 cm 的非巨块型 Ⅰ期 DLBCL 患者而言，推荐采用：3～4 周期的 R-CHOP 化疗+累及区域 30 Gy 放疗（1B）；若其累及区域应当避免放疗并发症时，6 个周期的 R-CHOP 化疗是其首选方案（1A）。
2. 巨块型病变（≥ 10 cm）的 Ⅱ 期患者应当采用 6 周期的 R-CHOP 方案化疗（1A）。
3. 非巨块型病变（<10 cm）的Ⅰ/Ⅱ 期患者应当进行 6 周期 R-CHOP+30 Gy 累及区域放疗（1B）。
疾病进展期患者
1. 进展期 DLBCL 患者宜采用 6～8 周期的 R-CHOP（21 天为 1 周期），在 6 周期 R-CHOP 方案之后接受 2 次利妥昔单抗治疗（1A）。
2. 对于 IPI 评分差的进展期 DLBCL 患者而言，暂无标准治疗方案。R-CHOP 方案为其常用治疗，但 R-CHEOEP-14 和 RCODOX-M/R-IVAC 也是备选方案（2C）。
3. 根据英国血液学标准委员会（BCSH）指南，进展期 DLBCL 患者均应进行 CNS 的预防治疗（2B）。
4. 除临床试验外，第 1 次缓解时不推荐使用大剂量化疗或自体干细胞移植（ASCT）治疗（1C）。
5. 对于双重打击的 DLBCL 而言，暂无标准治疗。R-CHOP+CNS 预防治疗、R-CHOEP-14、DAEPOCH-R 、R-CODOX-M/R-IVAC 都是备选方案，此类患者在第 1 次缓解后应当选择移植治疗（2C）。
6. 免疫化疗结束后，建议对原发部位的瘤体（直径 >7.5 cm）或结外累及部位进行放疗（1B）。
7. 除临床试验之外，判断 DLBCL 起源于生发中心 B 细胞型（GCB）或活化 B 细胞型（ABC），对于治疗方案的选择无影响（1C）。
8. 不应当仅仅根据间歇性 PET/CT 检查的结果来改变标准治疗，也不推荐常规性 PET/CT 检查（1C）。
9. 治疗结束后强烈推荐完善 PET 检查（1A）。
10. 对于 PET 检查为阳性的患者，二线治疗前应当进行活检。当疑似临床残留病灶水平较低时，3 个月后进行间歇性 PET 检查为可选做法（1B）；当 PET 检查阳性的患者无法进行活检时，采取放疗也是备选方案（2C）。
适合移植的复发/难治 DLBCL 患者
1. 重复活检是确定 DLBCL 复发的强烈推荐方法（1A）。
2. 对于适合移植的复发患者，应当先进行非交叉耐药的高强度挽救治疗，然后在达到完全缓解（CR）后进行自体干细胞移植治疗（1A）。
3. 对于达到部分缓解（PR）的复发患者，可以进行二线的挽救治疗。当达到 CR 后进行 ASCT 治疗，若仅达到 PR，ASCT 也是可以考虑的（2B）。
4. 在 ASCT 前应当进行 PET 检查以评估其治疗反应的情况（2B）。
5. ASCT 后发生复发的 DLBCL 患者，应当继续进行挽救治疗+异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）（2B）。
6. 异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是否优于 ASCT 尚不明确，但其对于高危组年轻患者是备选方案，尤其是对于干细胞数量不足的 ASCT（2C）。
HIV 相关性 DLBCL 患者
1. HIV 相关性 DLBCL 患者应当同时进行 R-CHOP+逆转录病毒治疗（1A），R-EPOCH 也是备选方案（2B）。
2. 全部患者均应接受抗菌治疗（复方新诺明、氟康唑、阿昔洛韦）和粒细胞刺激因子预防治疗（1A）。
3. 对于复发患者，处理原则与 HIV 阴性的患者一致（1B）。
老年体弱或不适合高强度化疗的 DLBCL 患者
1. 所谓「年老」，并无统一确切的年龄切点值，其治疗选择应当综合考虑体能状态是否良好，是否有共存病等，而不应当只单独考虑年龄因素（1A）。
2. 适合接受高强度化疗的患者，应当采取标准的 R-CHOP 方案（1B）。
3. 对于不适合标准化疗的患者，可将 R-CHOP 方案进行剂量调整或者单药剂量调整（2C）。
4. 对于体能状态评分 >2（WHO 版）的患者，在判断是否适合接受标准/改良的 RCHOP 方案前应给予激素治疗（2B）。
5. 对于年龄 >65 岁、体弱、伴严重共存病的患者而言，推荐粒细胞刺激因子预防治疗（1A）。
随访
在治疗后达到 CR 的患者，一般 3～4 月进行 1 次随访，共 2 年。除外临床试验，无必要进行常规性影像学监测，但临床评估还是应当完善的。
