2016 年 3 月 19 日，第一届中国血友病高峰论坛在杭州顺利召开。国内外血友病诊疗领域的专家与全国血友病领域一线医师共聚一堂，共同探讨血友病标准预防治疗和精准治疗理念，并强调了推动足剂量标准预防治疗普及的重要性。
大会结束后，中国医学科学院血液病医院血栓与止血诊疗中心主任杨仁池教授接受了丁香园的专访。他强调，基因重组 Ⅷ 因子是目前国际上主要应用的血友病预防治疗药物，可有效减少关节损伤，同时可完全避免血源性感染风险，抑制物发生率低，治疗安全性提升。在经济条件允许的情况下，血友病治疗应首选基因重组 Ⅷ 因子。
杨教授还介绍，在血友病治疗中，应关注患者的每次出血。关节反复出血将导致关节畸形，使患者丧失工作和生活能力。通过采用足剂量的标准预防治疗，有望将年出血控制在三次以下，从而防止关节病变，避免残疾，帮助患者回归正常生活。特别是对处于治疗黄金期的儿童和青少年患者，应该大力推行采用基因重组药品进行标准预防治疗，减少反复出血对关节的损伤，帮助他们和同龄人一起健康成长。
在中国，基因重组 Ⅷ 因子的应用仍处于较低水平，有待大幅提高。推动患者接受并采用这一规范化治疗方案，首先需要提高医保报销额度和降低患者自付比例。社会各方应该携手共进，提升血友病患者对于标准预防治疗理念的认识和认可，同时推动进一步的政策性保障，减轻患者的经济负担，帮助更多患者实现自由人生。
基因重组 Ⅷ 因子可以完全避免血源性导致的病毒感染，安全性较高
丁香园：自上世纪 90 年代中期以来，国际上血友病治疗就已转为以基因重组因子为主，这样的转变是什么原因？与血源性因子相比，基因重组因子有何优点？
杨仁池教授：血友病的治疗药物不断升级发展，1985 年之前是没有经过病毒灭活的血源性凝血因子，造成当时欧美国家相当一部分病人感染了 HIV 病毒，死于艾滋病。基于这一悲剧性事件，国外在 1985 年以后开始使用病毒灭活的血源性凝血因子产品，到了 90 年代进一步出现了基因重组药品。基因重组药品可完全避免血源性产品可能出现的血源性相关疾病，如肝炎、艾滋病，疯牛病等疾病，安全性更好。
丁香园：目前国内基因重组 Ⅷ 因子的应用情况如何？
杨仁池教授：在经济条件允许的情况下，应该首选基因重组 Ⅷ 因子进行血友病治疗。随着我国经济状况和医保政策的改善，更多慈善机构、爱心企业和社会力量向血友病患者群体提供关注和支持，部分地区的患者拥有相对较低的自付比例，能够应用基因重组 Ⅷ 因子坚持足剂量的标准预防治疗，获得了较好的成果。但是，从全国范围内来看，基因重组 Ⅷ 因子的应用比例还很低，应用范围较窄，我们仍需要政府、慈善机构等更多社会力量的加入，帮助患者获得更安全的治疗选择。
关注每次出血，采用足剂量标准预防治疗控制出血，避免因关节损伤而致残
丁香园：目前血友病的发展理念正在发生转变，从之前的出血之后给予凝血因子按需治疗，到现在的预防治疗，请您介绍一下目前我国预防治疗的情况，和国外相比有哪些差距？
杨仁池教授：目前，在发达国家，血友病治疗主要采用足剂量的标准预防治疗，并且获得了非常成功的治疗成果。国际上推荐的足剂量为每次给药每公斤体重 20-40 个单位，每周 2-3 次。目前，在发达国家，患者经过规范化的治疗方案可将每年出血频次控制在 3 次以下。这是值得我国血友病治疗学习借鉴的成功经验，我国医护人员也亟需充分认识标准预防治疗的优势。
但是，在实际推动这一治疗方案的普及过程中，我们面临许多问题，造成了我国目前接受预防治疗的患者比例仅在 10%～20%。主要面临的实际问题是：
第一，大部分医务人员和患者不了解预防治疗的理念和它的优势。这需要我们对医务人员、对社会、对患者做更多的知识教育和普及工作；
第二，患者的经济条件有限，无法坚持长期采用足剂量的标准预防治疗方案。因此提高医保报销额度和降低患者自付比例是保障血友病患者标准预防治疗的前提；
第三，政府，特别是医保部门或卫生行政主管部门需要转变观念，关注血友病患者群体，帮助患者降低治疗成本。社会、政府、患者都应该正确认识到，血友病和高血压、糖尿病一样是长期的慢性疾病，血友病患者采用预防治疗方案注射凝血因子与糖尿病患者定期注射胰岛素是本质相同的治疗方式。只有通过足剂量的标准预防治疗，才能有望帮助患者减少出血频次，回归正常生活。
丁香园：请您为我们介绍一下预防治疗有哪些优势？
杨仁池教授：血友病患者是一类比较特殊的人群。他们由于缺少凝血因子，导致自发性出血或损伤后不能有效地止血，长期可导致关节畸形，从而丧失工作和生活能力。国际上有数据显示：年关节出血次数达到 1.7-5 次， 46% 的血友病患者出现关节损伤；年关节出血次数降至 0-0.3 次时，出现关节损伤的患者比例为零 [1]。在我国，中、重度血友病患者如果得不到充分治疗，3-6 岁患者关节疾患的发生概率将增加 45%，6 岁后迅速发展为关节病变 [2]，因此要将凝血因子的水平维持在相对安全或者足以止血的水平。
预防治疗的理念就是在患者没有出血的时候，定期输注凝血因子，让其水平持续维持在至少 1% 以上。足剂量的标准预防治疗可控制出血，防止关节病变，进而避免残疾，并回归正常生活。在国外有非常成功的案例，患者在接受了规范化的足剂量标准预防治疗后，不但和正常人一样生活、运动，更有甚者还多次参加铁人三项竞赛。
丁香园：根据您多年的临床经验，您能否为广大中国血液科医生提供一些对于中国血友病患者，特别是重型血友病 A 患者的首选治疗方案的建议？
杨仁池教授：目前，国际上较为推荐的标准预防治疗的剂量为每次给药每公斤体重 20-40 个单位，每周 2-3 次。当然，国际上如瑞典还有更高剂量水平的应用推荐。在国内，经济条件允许的话推荐选用足剂量的标准预防治疗，可有效降低出血率。这不仅能够帮助患者的身体和心理回归健康，更对患者家庭产生非常积极的影响。
儿童患者应尽早采用足剂量的基因重组药品治疗，减少关节损伤，追求健康成长
丁香园：儿童时期是治疗血友病的关键时期，儿童治疗有哪些需要特别注意的事项？在治疗方案的选择上和成人相比有哪些侧重点？
杨仁池教授：对于儿童血友病患者，我们应该主要关注两个方面。
第一，血友病是一种遗传性疾病，儿童时期是黄金治疗期，我们应该大力推动并鼓励对儿童患者采用基因重组药品、进行足剂量的标准预防治疗。这一方面是期望控制出血，减少关节损伤，从而避免疾病对于儿童造成的身心负担，帮助儿童患者获得正常生活和成长。
第二，在对儿童血友病患者的治疗过程中，我们需要格外关注他们是否有抗体产生。有 20%-30% 左右的患者无论用哪一种凝血因子产品都会产生抗体，这在儿童患者中最为多见。产生抗体是由于患者本身的基因突变，无论是凝血因子 Ⅷ 还是凝血因子 Ⅸ 缺乏，外来产品进入体内后等同于一个新的蛋白，会有产生抗体的风险。在儿童时期的治疗过程中，如果发生了抗体，可经过治疗康复。如果在儿童阶段没有产生抗体，成人阶段发生抗体的可能性也不大。
丁香园：在儿童阶段如果能尽早进行预防治疗的话，对疾病的控制是否有优势呢？
杨仁池教授：儿童阶段如果能尽早进行预防治疗是有优势的，一方面会减少出血频次， 避免反复出血对关节的损伤；另一方面，据目前研究，超过 20 个暴露日以后持续使用凝血因子，预防治疗与按需治疗相比，可大大降低抗体产生的风险。从这两个角度来看，儿童阶段要大力提倡预防治疗。
提升医保报销额度，呼吁多方携手减轻患者经济负担
丁香园：血友病的足剂量标准预防治疗还没有受到很多患者甚至是医生的重视，您认为普及标准预防治疗还需要做哪些工作？
杨仁池教授：普及预防治疗还有很长的一段路要走。首先是解决医保支付能力。患者如接受足剂量的标准预防治疗，将承受沉重的经济负担。因此，提高医保报销额度和降低患者自付比例是保障血友病患者接受标准预防治疗的前提条件。其次，患者、家属和医务人员都应提升对于足剂量标准预防治疗理念的认识。最常见错误观念认为预防治疗可能会增加抗体产生的风险，但是目前的治疗表明，超过 20 个暴露日以后预防治疗可以降低抗体产生的风险，而在 20 个暴露日之前预防治疗和按需治疗发生抗体的机会是一样的。
丁香园：您觉得有哪些方法可以切实地支持患者接受标准预防治疗？
杨仁池教授： 血友病是需要终生治疗的疾病，通过规范化的标准预防治疗，我们帮助患者控制出血，回归正常生活。终生治疗就需要政府给予患者更大的支持，首先，无论是中央的医疗保险还是地方的医疗保险都需要帮助患者解决一部分的支付问题。同时，我们也需要社会各方的关注与支持，通过慈善协会、基金会，以及爱心企业和社会各界人士的捐赠等方式，以共付模式推动血友病患者接受足剂量的标准预防治疗。
丁香园：本次血友病高峰论坛为我们带来了哪些新的成果？对于血友病的治疗有哪些帮助？
杨仁池教授：此次血友病高峰论坛主要讨论了血友病的标准预防治疗和精准治疗，其中包含多学科协作的综合治疗与患者的个体化治疗，这是国际上较先进的经验，也是我们希望在国内进行普及和推广的。血友病患者由于出血，可能产生很多问题，包括关节肌肉、牙齿等，所以血友病的治疗涉及理疗科、骨科、口腔科、产科、护理科等多个学科，并且需要医护工作者、心理工作者和社会工作者等多方面力量在内的综合治疗和护理。
此次高峰论坛对于普及血友病的预防治疗和多学科综合关怀起到了推动作用，并且论坛邀请了 20 多个省市的 150 余位临床一线医师和护士，包含血液科，儿科、康复科、骨科以及影像科，覆盖地区较广，对于普及和规范血友病诊疗带来巨大的推动作用。
参考文献：
[1]Fischer et al.Haemophilia (2001), 8, 753-760. Fischer 在 2002 年发表的研究中指出，「于 1980-1989 年之间出生的患者亚组中，使用中等剂量预防治疗方案后，年关节出血次数为 3.7（1.7-5），在该人群中关节损伤的患者比例为 46%； 在该亚组患者中，使用高剂量预防治疗方案后，年关节出血次数为 0.2（0-0.3），在该人群中关节损伤的患者比例为 0」。
[2] 曲艳吉等，《中国大陆血友病患者治疗现状和经济负担的系统评价》，Chin J Evid-based Med 2013, 13(2): 182-189
