脐血移植：选择脐血、供者和预处理改进方案（指南）

最近英国血液和骨髓移植协会脐血工作组（CBWG）根据最新的研究结果更新了脐血造血干细胞移植（UCBT）的脐血选择标准、供者选择策略和预处理方案，并发表于 British Journal of Heamatology 杂志上。

脐血选择

1. HLA 配型和脐血细胞数

脐血移植配型的标准为使用 HLA-A、-B 低分辨及-DRB1 高分辨检测。随着 HLA 位点不合数增加，中性粒细胞和血小板植入延迟、急性 GVHD 发生率和移植相关死亡率（TRM）增加。通过增加细胞数可以提高 UCBT 成功率，并且能降低 HLA 位点不合带来的不利影响。

非复发死亡率（NRM）也与 HLA 匹配度有关。HLA-A、-B、-C、-DRB1(8/8) 全相合时 NRM 最低；任何一个 HLA-A、-C、-DRB1 等位基因不相合者 NRM 增加。总有核细胞数（TNC）<3.0×10⁷/kg 时 NRM 升高，是独立于 HLA 配型的一个影响因素。然而，进一步提高 TNC 并不能降低 NRM。另外对于非恶性疾病，细胞数与 HLA 匹配程度关系尚不明了。

单份脐血选择遵循四个原则：受者和脐血 HLA 匹配程度、脐血细胞数（TNC±CD34+）、患者诊断（恶性还是非恶性）、避免用含有与受者特异性 HLA 抗体相匹配抗原的脐血。

（1）HLA 配型：单份 UCBT 供受者 HLA 配型采用 HLA-A、-B、-C 和 DRB1  8 个位点进行匹配。推荐① HLA 相合 8/8 个位点，脐血 TNC＞3×10⁷/kg；② 没有 8/8 相合的脐血，选择 7/8 相合者，优先选择 HLA-DRB1 相合且 TNC＞5×10⁷/kg；③ 没有 8/8 和 7/8 相合者，选择 5-6/8 相合的脐血，避免 HLA-DRB1 不合；④ 尽量少选 HLA4/8 相合者作为单份移植物，除非没有其他选择，此时要求 TNC＞5×10⁷/kg；⑤不推荐选 3/8 相合的 CBU。

（2）TNC 和 CD34+细胞数：对于恶性疾病推荐使用冻存时 TNC ≥ 3.0×10⁷/kg、CD34+细胞数 ≥ 1.0～1.7×10⁵/kg 或者解冻后 TNC ≥ 2.0～2.5×10⁷/kg、CD34+细胞数 ≥ 1.0～1.2×10⁵/kg。非恶性疾病冻存时细胞数 ≥ 3～5×10⁷/kg 或者解冻后细胞数 ≥ 3.0×10⁷/kg。对于骨髓衰竭性疾病（再生障碍性贫血或先天性骨髓衰竭）或血红蛋白病，冻存时 TNC＞5×10⁷/kg、CD34+细胞数在冻存及复苏后细胞数均应＞1.7×10⁵/kg。

（3）选择单份 CBU 时其他影响因素：如果有符合上述条件的多份 CBU，应该考虑下列因素：脐血库资质、ABO 血型一致性、母系非遗传性抗原（NIMA）影响、CD34+细胞数、RBC 去除等。CBU 选择不用配 KIR 配体的相合性；不论是单还是双脐血单位移植，都不需要 CBU 供者和患者的性别一致。

双份脐血选择时附加标准

对于恶性疾病当单份脐血细胞数不足时推荐选择双份脐血移植，对于非恶性疾病目前尚无双份 UCBT 的足够数据。HLA 配型双份脐血间及与受者间至少 4/6 相合（HLA-A、-B 低/中分辨、HLA-DRB1 高分辨）；脐血单位之间不需要 HLA 配型。冻存时两份脐血细胞总数应＞3.5×10⁷/kg，且每份脐血细胞数应＞1.5×10⁷/kg，冻存时或解冻后两份脐血 CD34+细胞总数＞1.8×10⁵/kg。

近期，Eurocord 回顾性研究了约 1000 例双份 UCBT 受者，显示两份脐血单位和受体间的 ABO 相容性与急性 GVHD、NRM、OS 相关。所以首选与患者血型相合的脐血，然后依次选择次要不合、主要不合者。

2. 其他指标

CD34+细胞能更准确地反映造血干祖细胞量，但其含量难以标准化，仍不能取代 TNC 作为主要的细胞数标准。CFU-GM 是反映造血祖细胞增殖能力的很好指标，但其常规开展尚有困难。

3. 抗 HLA 抗体

脐血移植中 HLA 抗体的重要性尚存争议，但不管是清髓还是减低剂量预处理，不管是单份还是双份脐血移植，针对供者特异性 HLA 抗体（DSA）的存在对中性粒细胞和血小板植活均不利。所以移植前所有受者都需要筛选抗-HLA 抗体，应该避免应用受者有高水平 DSA 的脐血。

供者选择

准备异基因造血干细胞移植的患者，目前几乎都可以找到供者。影响最佳供者的选择的因素包括：移植的急迫度，DSA 的出现，临床试验的可行性，移植中心经验，资金限制。表 1 推荐了脐血在所有供者选择策略中的作用。表中分为儿童恶性疾病、成人恶性疾病、成人和儿童骨髓衰竭性疾病、儿童免疫缺陷和代谢失调四类人群，每一人群按照 1、2、3、4 的顺序选择供者。

表 1 供者选择策略

注：MFD HLA 相合的家族供者；BM 骨髓；PBSC 外周血干细胞；CB 脐血；FD 家族供者；TCDT 细胞去除；MM 不相合

如果移植比较紧急，则排除无关供体的寻找，优先选择 UCB 或单倍体供者。所有的患者需要做相应的 HLA 抗体屏蔽和供体筛选。遗传性骨髓衰竭、免疫缺陷和代谢失调患者，选择同胞作为供者时应该考虑遗传因素，疾病状态（纯合性和杂合性），CMV 阳性的恶性病患者，无关供者 UCBT 优于不相合的 CMV 阴性的无关供体。

UCBT 预处理方案

此次预处理方案的更新包含了中等强度（MiDi）方案，该方案包括环磷酰胺 50 mg/kg，氟达拉滨 150 mg/m²，塞替哌 10 mg/kg 和 400 cGy TBI，环孢菌素和吗替麦考酚酯预防 GVHD。英国指南推荐有较好合并症评分的老年患者用此方案取代传统减低强度的预处理方案，并且在选定的年轻患者作为清髓方案的一种替代方案。

表 2 标准预处理方案

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